Mówią, że życia zaczyna się po czterdziestce. Tej myśli kurczowo trzymała się Natalia próbując ogarnąć teraźniejszość. Ostatnie lata jej nie rozpieszczały, chociaż patrząc z boku ktoś mógłby powiedzieć, że dostała wszystko: urodę, inteligencję, urok osobisty. Dorobiła się pięknego mieszkania w centrum, SUV-a w podziemnym garażu, robiła oszałamiającą karierę w mediach. Miała też depresję spowodowaną szefem psychopatą, toksyczną relacją partnerską i niemożnością zajścia w ciążę - a zegar biologiczny tykał nieubłaganie. I przyszedł dzień, w którym sięgnęła dna i oprzytomniała. Ostatkiem sił zwróciła się o pomoc do psychologa, rzuciła pracę i mężczyznę, po 2 latach terapii udało jej się wrócić do równowagi. Mijały kolejne lata, Natalia zdobywała kolejne nagrody i realizowała się zawodowo. Praca zajmowała całe jej życie, była jej mężem, dzieckiem, wszystkim. To była dostatnia, spokojna i emocjonalnie bezpieczna egzystencja. Aż nagle nie wiadomo kiedy i dlaczego zakochała się. Uczucie obudziło w niej stłamszoną kobiecość, wróciła chęć zadbania o siebie i nadzieja, że może jeszcze rzutem na taśmę…

Przyszła do mnie z pytaniem, czy może jeszcze zajść w ciążę, będąc kilka lat po 40-stce. Nie należę do lekarzy dających obietnice bez pokrycia i możliwości spełnienia, chociaż oczywiście cuda się zdarzają. Aby skonfrontować metrykę z biologią zdecydowałyśmy o zrobieniu szeregu badań. Między innymi podczas badania ginekologicznego pobrałam wymaz z szyjki macicy do badania cytologicznego. Oczywiście specjalną szczoteczką. Wydawało się, że to formalność, bo wszystkie poprzednie cytologie  były prawidłowe a przez kilka ostatnich lat Natalia nie współżyła więc jakież było jej zdziwienie gdy okazało się, że wynik jest nieprawidłowy: ASC-US. Oznacza to, że w wymazie znaleziono nieprawidłowe komórki nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu. Niby nic niepokojącego, w przypadku takiego wyniku zaleca się powtórzenie cytologii za 6 miesięcy ale wynik taki może też świadczyć o zmianach w komórkach nabłonka szyjki macicy spowodowanych zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus HPV.

Większość z nas w ciągu całego swojego życia i nawet kilkukrotnie może zakazić się jednym z ponad 200 typów wirusa brodawczaka ludzkiego, sklasyfikowanych w 5 rodzajach: α, β, γ, μ i ν. HPV jest przenoszony przez kontakt skóry ze skórą lub błony śluzowej z błoną śluzową i dostaje się do organizmu w wyniku urazu skóry lub śluzówki, np. obtarcia czy skaleczenia. Ze wszystkich typów HPV około 60% powoduje łagodne narośla (brodawki) w miejscach takich jak dłonie i stopy, a 40% zakaża powierzchnie śluzówki, głównie narządów płciowych, odbytu i gardła, zwykle podczas aktywności seksualnej. Jest to najczęstsza i zazwyczaj przemijająca infekcja przenoszona drogą płciową. Infekcjom HPV sprzyja wczesna inicjacja seksualna, częste współżycie i duża liczba partnerów seksualnych. Ale nawet jeżeli odbędziemy tylko jeden jedyny stosunek w życiu to szansa na „złapanie” HPV wynosi ok. 50 %. Szczęśliwie większość z nas wyeliminuje wirusa z organizmu w ciągu kilku-, kilkunastu miesięcy ale 10% tych infekcji przetrwa i może spowodować rozwój nowotworów. Umiejscawiają się one w okolicy anogenitalnej (u kobiet: szyjka macicy, pochwa, srom lub odbytnica a u mężczyzn prącie lub odbytnica) oraz jamie nosowo-gardłowej (gardła, migdałków, nasady języka, krtani). HPV może również powodować raka płuc i prawdopodobnie przełyku. Jedynie infekcja typami HPV należącymi do rodzaju α została wyraźnie powiązana ze wszystkimi lub prawie wszystkimi płaskonabłonkowymi zmianami przednowotworowymi i rakami. Spośród 16 najczęstszych onkogennych typów HPV połączonych z tymi nowotworami najpowszechniejszy i związany z najwyższym ryzykiem progresji do raka jest HPV 16. Infekcje przetrwałe HPV 16 i 18 są głównymi sprawcami zmian nowotworowych, poza nimi do wysokoonkogennych typów zaliczamy HPV 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73 i 82.

HPV objawy

Większość zakażeń HPV przebiega bezobjawowo. Osoby zainfekowane HPV zazwyczaj nie wiedzą, że są nosicielami wirusa. Gros zakażeń HPV jest usuwana przez nasz układ odpornościowy i nie spowoduje żadnych problemów zdrowotnych. U zarażonych niskoonkogennymi typami 6 i 11 mogą rozwinąć się łagodne zmiany - brodawki narządów płciowych, tzw. kłykciny kończyste, podobne do grzebienia koguciego albo różyczek kalafiora naroślą na prąciu, wokół odbytu lub na wargach sromowych. U osób zarażonych onkogennymi typami HPV mogą w przyszłości rozwinąć się nowotwory wymienione powyżej.

Test na HPV

Wydawać by się mogło, że jeżeli HPV jest czynnikiem niezbędnym do rozwoju raka szyjki macicy to lepiej robić testy na jego obecność niż wymazy cytologiczne. Ze względu na wysoką częstość występowania i klirens infekcji HPV (czyli pozbycie się wirusa) nie zaleca się od razu wykonywania testu na HPV, szczególnie u młodych kobiet. Zazwyczaj dopiero gdy ponownie, po 6 miesiącach, wynik cytologiczny będzie nieprawidłowy, bada się obecność DNA HPV w komórkach nabłonka szyjki macicy. Obecnie detekcję DNA HPV zaleca się u kobiet: po 21. roku życia lat z nieprawidłowym rozmazem cytologicznym ASC-US; w wieku powyżej 30 lat równoległe z cytologią; będących w obserwacji po zabiegach chirurgicznych lub ablacji z powodu CIN2/3; po menopauzie z LSIL oraz u kobiet z atypowymi komórkami gruczołowymi (AGC) w badaniu cytologicznym i kontrolnym pod kątem CIN1, jeśli wcześniej miały wyniki cytologii: LSIL, ASC-US i ASC-H. Niestety, z uwagi na znaczne koszty wykonania tych testów, w Polsce nadal podstawowym badaniem profilaktycznym w kierunku raka szyjki macicy pozostaje klasyczna cytologia. Natalia nie chciała czekać pół roku, zwłaszcza, że z uwagi na kilkuletnią abstynencję seksualną nieprawdopodobna była infekcja przygodna HPV. Zdecydowała się od razu na wykonanie testu na HPV. Niestety, okazało się, że jest zarażona wirusem brodawczaka ludzkiego, najbardziej zjadliwym, wysokoonkogennym typem 16, który wraz z typem 18 odpowiadają za 70% przypadków raka szyjki macicy. Szok i niedowierzanie! Jak to się stało? Przecież dotychczas wszystkie wyniki cytologiczne były prawidłowe, nie miała żadnych przypadkowych stosunków, nie miała żadnych objawów!

HPV leczenie

Nie ma niestety leczenia, które pozwoliłoby na pozbycie się przetrwałej infekcji. Na HPV nie działają globulki ani pigułki, nie ma antybiotyku ani leku przeciwwirusowego, który by zniszczył HPV. Prowadzone są badania kliniczne nad szczepionką terapeutyczną, która wyleczy to dziadostwo ale póki co pozostaje obserwacja i regularne wykonywanie cytologii, ewentualnie kolposkopii i biopsji. Ważne jest, aby zrozumieć, że sam HPV nie determinuje wystąpienia raka i tylko 1% infekcji powoduje przemianę nowotworową w komórkach. Żeby zaczął się rozwijać rak muszą zaistnieć czynniki wyzwalające, a za takie uznaje się: palenie tytoniu i żucie betelu, niedobór folianów, ekspozycję na promieniowanie UV, immunosupresję (w tym zakażenie HIV) i ciążę. Ryzyko transformacji złośliwej jest najwyższe u osób z obniżoną odpornością.
Jedynym skutecznym sposobem zapobiegania infekcjom HPV są szczepienia przed rozpoczęciem współżycia zarówno u dziewczynek jak i u chłopców – będących bezobjawowymi przenosicielami wirusów. Szczepienie na HPV rekomendowane jest u dziewcząt i chłopców w wieku 12-13 lat. Ale szczepić można się w każdym wieku! Dlatego Natalia, wchodząc w nowy związek, poważnie rozważała szczepienie przeciwko HPV. Mimo stwierdzenia u niej HPV 16 nadal możliwe jest zakażenie innymi wysokoonkogennymi typami wirusa co znacznie zwiększy zagrożenie nowotworzeniem. Optymalne byłoby zaszczepienie się szczepionką 9-walentną czyli przeciwko dziewięciu typom HPV ale obecnie nie jest ona w Polsce dostępna na wolnym rynku - ze względu na duże zapotrzebowanie i za małą, w stosunku do potrzeb rynku, produkcję. Problemy są również z dostępnością szczepionki 4-walentnej natomiast jest możliwość wakcynacji 2-walentną szczepionką, skierowaną przeciwko typom 16 i 18 – dwóm najczęstszym sprawcom nowotworów.
Szczepienia przeciwko HPV są bezpieczne i skuteczne. Dla nieprzekonanych i wątpiących podaję linka do stanowiska Głównego Inspektora Sanitarnego, Konsultanta Krajowego ds. epidemiologii oraz Agencji Oceny Technologii Medycznych (ATOM), gdzie znajdziecie wszystkie niezbędne informacje na temat bezpieczeństwa szczepionek na HPV https://gis.gov.pl/wp-content/uploads/2019/10/GIS__stanowisko.pdf

HPV dieta

Odpowiednia dieta może pomóc w usuwania HPV z organizmu. Wstępne dane z badań klinicznych sugerują, że zwiększone spożycie ryboflawiny, tiaminy, witaminy B12 i kwasu foliowego w diecie lub suplementacja tych witamin wiąże się z niższym wskaźnikiem transformacji komórkowej w kierunku neoplazji śródnabłonkowej (cervical intraepithelial neoplasia - CIN) czyli zmian poprzedzających raka inwazyjnego. Równie intensywne są badania nad wpływem mikrobiomu pochwy na rozwój raka szyjki macicy. Być może wkrótce zostaną opracowane nowe strategie leczenia oparte na pre- i probiotykach.

HPV u mężczyzn

U mężczyzn najczęściej objawiają się zakażenia typami niskoonkogennymi, wywołującymi zmiany łagodne - brodawki i kłykciny kończyste (typ 6 i 11). W kontekście zakażeń typami wysokoonkogennymi najczęściej są oni bezobjawowymi nosicielami – rak prącia i odbytu występują rzadko i późno. Mężczyźni mają też wyższy wskaźnik klirensu HPV - prawie 75% zakażeń HPV wyeliminowana jest z organizmu w ciągu 1 roku.
Ponieważ nie ma zasad postępowania ani leczenia bezobjawowych zakażeń HPV u mężczyzn, nie są zalecane rutynowe badania HPV u partnerów kobiet HPV-pozytywnych. Szczególnie, że żaden z dostępnych testów w przypadku mężczyzn nie jest w pełni wiarygodny i nie został zaaprobowany przez agencje oceny leków i technologii medycznych. Wynika to z trudności w uzyskaniu odpowiednich próbek materiału z narządów płciowych mężczyzn oraz zmienności technik pobierania. Wykonując wymaz z żołędzi penisa pobieramy jedynie leżące powierzchownie komórki naskórka natomiast pobieranie wymazu szczoteczką z cewki moczowej męskiej łączy się ze znacznym ryzykiem jej skaleczenia i wystąpienia krwawienia czy nawet krwiaka. Dlatego też test na HPV u mężczyzn nie znajduje uzasadnienia. Nie ma też aktualnych wytycznych dotyczących postępowania z partnerami kobiet, u których stwierdzono przetrwałą infekcję HPV

Mówić czy nie mówić? Oto jest pytanie!

Omówiłyśmy z Natalią rokowanie i strategię postępowania. Po czym padło pytanie: a co z seksem? Biorąc pod uwagę, że znajomość się rozwijała… To nie było łatwe pytanie. Pomijając prokreację.
Z medycznego punktu widzenia odpowiedź powinna być jednoznaczna: poinformowanie partnera, zaszczepienie się obojga przeciwko wirusowi (trzy dawki podane w ciągu 6 miesięcy), monogamia i stosowanie prezerwatywy. I oczywiście niepalenie papierosów ale szczęśliwie Natalia nie paliła.
Tyle, że z damskiego punktu widzenia odpowiedź już taka jednoznaczna nie była. Bo wyobraźcie sobie… spotyka się dwoje ludzi w średnim wieku. Oboje po przejściach. Jak powiedzieć facetowi, z którym chce się iść do łóżka, że sorry ale może się tak zdarzyć, że dostanie w prezencie „szesnastkę” i, choć to bardzo mało prawdopodobne, może za kilkanaście lat mieć raka prącia. Może też wirusa przekazać kolejnym partnerkom ale przecież co one Natalię obchodzą?

>Mnie obchodzą, bo jestem lekarzem kobiet i  chciałabym, żeby wraz z wyeliminowaniem HPV 16 i 18 (a bliska temu jest Australia, gdzie szczepienia dziewczynek i chłopców są obowiązkowe) rak szyjki macicy u kobiet był sporadycznie występującą chorobą a nie jednym z najczęstszych nowotworów. Jednak to nie ja mam powiedzieć potencjalnemu partnerowi, że jestem HPV-pozytywna. W związkach często niestety taka rozmowa kończy się awanturą o zdradę, zrzucaniem winy na tę drugą osobę. Skąd wiadomo gdzie źródło infekcji? I kiedy doszło do zakażenia? HPV w powszechnej opinii łączy się z rozwiązłością seksualną i brakiem hamulców. Przecież wystarczy jeden jedyny stosunek w życiu, żeby zarazić się tym wirusem! Jak zareaguje mężczyzna na taką wiadomość? Chociaż nie wiadomo też co w nim siedzi. Panowie są zazwyczaj bezobjawowymi nosicielami i mogą o tym nie wiedzieć. Czy szczerość się opłaci?
W przeciwieństwie do znaczenia powiadomienia partnera o leczeniu infekcji takich, jak HIV i kiła, zalecenia dotyczące infekcji HPV nie są jasne. Wielu lekarzy zaleca, aby ich pacjenci powiadomili swoich partnerów o dodatnim wyniku HPV, ponieważ może to wpływać na aktywność seksualną i stosowanie prezerwatyw, co ogranicza rozprzestrzenianie się wirusa HPV w populacji.
Natalia jest odważną kobietą, nie chce budować swojej przyszłości na niedopowiedzeniach i kłamstwach. Wierzy, że dobrze zainwestowała swoje uczucia w człowieka, który zrozumie i wesprze ją. Jeśli jest tego wart, zrozumie. Jeśli nie zrozumie i nie doceni, to niech ...
Zdrowy związek buduje się szczerością (i badaniami, polecam!)