W nurcie noworocznych postanowień i automotywacji zamieściłam na Instagramie zdjęcie Cameron Diaz. Piękna, radosna aktorka z błyskiem pewności siebie w oku, i podpis: „Sorry but 2020 is just for me, myself and I”. Wybacz, ale rok 2020 należy do mnie, to będzie mój rok! Ten post wzbudził zaniepokojenie moich bliskich a ja nie skojarzyłam, że Cameron Diaz właśnie urodziła swoje pierwsze dziecko w wieku 47 lat i nie pomyślałam, że zamieszczenie jej zdjęcia może być odebrane jako deklaracja chęci zajścia w ciążę. Rzutem na taśmę, póki jeszcze nie dopadła mnie menopauza. Pamiętam, jak moja przyszywana ciocia mając 47 lat zaszła w ciążę. Byłam wtedy nastolatką i utkwiła mi w głowie podsłuchana rozmowa moich rodziców. Martwili się, czy dziecko urodzi się zdrowe, czy nie będzie miało zespołu Downa. Bo głównie od wieku kobiety zależy jakość materiału genetycznego przekazanego potomstwu i ryzyko wystąpienia wad genetycznych.

Potencjał rozrodczy

Rodzimy się mając w jajnikach około miliona pęcherzyków pierwotnych – potencjalnych zarodków.  Nie wiadomo dlaczego ich ilość drastycznie się zmniejsza do okresu dojrzewania. Kiedy dziewczynka zaczyna miesiączkować ma w jajnikach ok. 300 - 400 tysięcy oocytów, które systematycznie z każdym cyklem miesiączkowym traci aż do menopauzy, gdy w jajnikach pozostaje zaledwie kilkaset pęcherzyków. Przez całe życie na zmagazynowane w jajnikach oocyty działają czynniki uszkadzające: promieniowanie jonizujące, czynniki infekcyjne i mediatory stanu zapalnego, papierosy i alkohol, stosowane leki czy dysruptory endokrynne (bisfenol A, ftalany, dioksyny). Jakość pęcherzyków pierwotnych znacząco się pogarsza i zwiększa się częstość aberracji chromosomalnych mogących prowadzić m. in. do poronień ale także do powstania szeregu wad wrodzonych, m. in. zespołu Downa.

Podstawy genetyki

Nośnikiem kodu genetycznego czyli informacji genetycznych określających nasz wygląd, intelekt, zachowania czy predyspozycje do chorób jest DNA (kwas deoksyrybonukleinowy). To na jego podwójnej, spiralnie skręconej nici znajdują się tysiące ułożonych obok siebie genów, upakowanych w chromosomach. W każdej komórce naszego ciała znajdują się 22 pary chromosomów autosomalnych i jedna para chromosomów płciowych, po jednym od każdego rodzica. Od matki wszyscy dostajemy chromosom X. O płci dziecka decyduje chromosom przekazany od ojca – X, determinujący płeć żeńską lub Y, występujący u mężczyzn.
Prawidłowy kariotyp człowieka, czyli kompletny zestaw chromosomów, to 46 XX u kobiet lub 46 XY u mężczyzn. Jeżeli chromosomów jest za dużo lub za mało, albo brakuje fragmentu któregoś chromosomu, mówimy o aberracji chromosomowej. Nieprawidłowości chromosomalne mogą być związane np. z obecnością dodatkowego chromosomu i wówczas zamiast dwóch występują trzy chromosomy określonego typu (trisomia). Przy takim garniturze genetycznym występują zespoły określonych cech i wad wrodzonych. Najczęstszymi aneuploidiami u ludzi są trisomie chromosomu 21 (zespół Downa), 18 (zespół Edwardsa) i 13 (zespół Patau). Jeżeli w którejś parze jest tylko jeden chromosom,  mówimy o monosomii; przykładem takiej aberracji jest zespół Turnera u kobiet, gdy zamiast dwóch chromosomów X występuje tylko jeden chromosom płciowy.

Wady płodu

Za prawidłowy rozwój zarodka i płodu odpowiedzialne są nie tylko geny. Do powstania wad wrodzonych prowadzić mogą również uszkodzenia wewnątrzmaciczne, choroby matki - zarówno ostre (np. infekcyjne) jak i przewlekłe (cukrzyca, niewydolność nerek), przyjmowane w ciąży leki czy czynniki środowiskowe (palenie papierosów, picie alkoholu, przyjmowanie narkotyków). Każda bez wyjątku kobieta zachodząc w ciążę podejmuje ryzyko urodzenia dziecka z wadami rozwojowymi. Zaburzenia te, o różnym stopniu nasilenia, występują u 2 - 4% żywo urodzonych dzieci. Często przeżycie noworodków, które rodzą się z wadami, zależy od szybkości rozpoznania i podjęcia odpowiedniego leczenia. Niektóre defekty, np. duże wady serca lub zarośnięcie przełyku, mogą być leczone chirurgicznie wkrótce po urodzeniu ratując życie dziecka i umożliwiając jego dalszy, prawidłowy rozwój. Bywa też tak, że dziecko do końca życia będzie wymagało pomocy i wsparcia nawet przy podstawowych czynnościach życiowych.
Najczęstszym zaburzeniem chromosomalnym występującym u noworodków jest zespół Downa. Średnio występuje u 1 dziecka na 700 żywych urodzeń. W przypadku tego zespołu głównym czynnikiem ryzyka jest wiek matki. Oczywiście może wystąpić w każdym wieku i wiele młodych kobiet rodzi dzieci z zespołem Downa jednak ryzyko wystąpienia tej aberracji chromosomalnej u dzieci matek, które skończyły 35 lat znacząco wzrasta i wynosi 1 na 300 żywych urodzeń. Po czterdziestce prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z zespołem Downa wynosi 1 na 100 urodzonych dzieci a u kobiet po 45. roku życia nawet 1 na 20 żywych urodzeń.
U  3-5% dzieci stwierdza się różnego rodzaju i stopniu natężenia nieprawidłowości w rozwoju fizycznym lub intelektualnym w późniejszym czasie od porodu. Mogą one być skutkiem jednej z ponad 8000 znanych chorób rzadkich i bardzo rzadkich, w większości uwarunkowanych genetycznie, które mogą nie ujawnić się w ciąży ani bezpośrednio po porodzie.

Witamy w Holandii!

W Zakładzie Genetyki Centrum Zdrowia Dziecka, gdzie w ramach specjalizacji z endokrynologii odbywałam szkolenie z genetyki, była tablica ogłoszeń. Ktoś powiesił na niej esej Emily Perl Kingsley „Welcome to Holland”. „Witamy w Holandii”. Oczekiwanie na dziecko jest jak planowanie wymarzonych wakacji we Włoszech. Niestety zdarzyć się może, że po wylądowaniu usłyszycie słowa „Witamy w Holandii” a zamiast zdrowego dziecka urodzi się upośledzone, z charakterystycznymi, dysmorficznymi cechami wyglądu lub z wadą serca. „Jak to w Holandii? Przecież lecieliśmy do Włoch!” Jest w tej historii sprzeciw, i lęk przed nieznanym, i pogodzenie, bo jeżeli spędzisz swoje życie opłakując fakt, że nie pojechałaś do Włoch, nigdy nie będziesz mogła się cieszyć wyjątkowymi urokami Holandii.
Emily Kingsley zainspirowała mnie tą historią, bo chociaż opowiada ona o uczuciach matki chorego dziecka to odnosi się też do prawa do wiedzy i informacji, możliwości dokonania świadomego wyboru, przygotowania się na zupełnie nowe życie. Myślę, że gdyby ktoś mi powiedział, że zamiast w słonecznym Rzymie wyląduję w deszczowym Amsterdamie to w mojej walizce zamiast letnich sukienek i sandałów znalazłyby się kolorowe kalosze i żółty sztormiak. Kiedyś o takim marzyłam! Można zachwycić się polami kwitnących tulipanów, wiatrakami kręcącymi się na wietrze, średniowiecznymi zamkami, kanałami, spacerować wśród wysokich wydm na plaży. Zaprzyjaźnić się z otwartymi, serdecznymi i uczciwymi ludźmi wokół. Gdyby tylko ktoś nas uprzedził, że wylądujemy w Holandii…

Badania prenatalne – czy warto robić

Jestem wielkim zwolennikiem i orędownikiem wykonywania badań prenatalnych. Po to, by upewnić się, że dziecko, którego się spodziewasz jest zdrowe. Tak będzie w absolutnej większości ciąż - 95% badań prenatalnych ma wynik prawidłowy. A jeśli nie, to zdobędziesz wiedzę i szczegółowe informacje, dzięki którym razem z ojcem dziecka podejmiecie świadomą decyzję. To, co postanowicie, będzie miało wpływ na dalsze życie Twoje i Twojego partnera, na Wasze wzajemne relacje i jakość związku. Niektóre związki nie przetrwają takiej próby ognia i się rozpadną, życie… Niestety z moich obserwacji wynika, że mężczyźni często nie radzą sobie z obciążeniem, jakim jest chore dziecko i szukają potwierdzenia sprawności swoich genów w kolejnych ramionach. Tak jak partner pacjentki, której prowadziłam ciążę. Nie przepadałam za nim, był z typu zaczepno-obronnego i potrafił być irytujący. Któregoś dnia niespodziewanie i niezapowiedzianie pojawił się u mnie w gabinecie. Nie wiem, czy chciał się wytłumaczyć, czy szukał pocieszenia, usprawiedliwienia - okazało się, że ma 2 letniego synka z poprzedniego małżeństwa, który urodził się bez rączki. I on nie wytrzymał presji życia z niepełnosprawnym dzieckiem, odszedł od żony i nie ma kontaktu z dzieckiem. A teraz się boi, czy drugie dziecko będzie miało obie rączki (o nóżki się palant nie bał!). Ode mnie wsparcia i zrozumienia nie otrzymał.

Decyzja, którą podejmiecie, wpłynie też na losy Waszych dzieci - tych obecnych, tego jeszcze nienarodzonego ale także tych, które być może pojawią się w przyszłości. Na studiach miałam koleżankę. Piękna dziewczyna. Miała 18 lat, gdy straciła w wypadku oboje rodziców i zostały same ze starszą siostrą, która miała zespół Downa przebiegający z zaburzeniami ze spektrum autyzmu i wymagała stałej opieki. Kilka dni temu pacjentka opowiadała mi, że jej koleżanka mając 54 lata urodziła dziecko z ciężkim zespołem Downa. Prawdopodobnie to jej 18-letnia starsza córka będzie w przyszłości sprawować opiekę nad starszymi rodzicami i niepełnosprawnym młodszym rodzeństwem. Czy temu podoła? Moja koleżanka nie podołała, zmarła kilka lat po studiach z powodu anoreksji.
Badania prenatalne dają wiedzę, dzięki której będziesz mogła zapewnić swojemu dziecku najlepsze z możliwych warunki do życia i rozwoju, a więc także najskuteczniejsze i w odpowiednim czasie podjęte leczenie, jeżeli będzie ono konieczne. Tak jak moja przyjaciółka, która dowiedziała się w połowie ciąży, że jej synek urodzi się z siniczą wadą serca. TGA (z ang. transposition of great arteries). Przełożenie wielkich pni tętniczych. Przeczytała całą dostępną literaturę, przeanalizowała wszystkie możliwości leczenia, zbadała ośrodki kliniczne zajmujące się kardiochirurgią noworodków. Do końca ciąży poprzez zdrowe odżywianie, odpowiednią ilość ruchu ale też wypoczynek robiła wszystko aby dziecko urodziło się silne do walki o życie. Na sali porodowej wydawała dyspozycje: poród drogami natury, poinformowanie Centrum Zdrowia Dziecka (CZD), organizacja transportu noworodka, odciąganie i dostarczanie pokarmu ze szpitala na Karowej do CZD. Kilka dni po urodzeniu jej syn przeszedł operację serca a dziś jest zdrowym, aktywnym i szczęśliwym chłopcem. Wreszcie badania prenatalne pozwolą Wam przygotować się na radykalną zmianę w życiu, zgromadzenie środków finansowych i przeprowadzenie zmian organizacyjnych, rodzaju i sposobu pracy a może też zmianę miejsca zamieszkania.

Co to są badania prenatalne

Są to wszystkie badania, które wykonuje się podczas ciąży w celu wykrycia nieprawidłowości genetycznych, wad wrodzonych i innych poważnych chorób płodu. Na ich podstawie można rozpoznać wiele chorób genetycznych, przede wszystkim zespół Downa czy rzadziej występujące zespół Edwardsa i zespół Pataua, mukowiscydozę, fenyloketonurię, hemofilię, SMA (ang. spinal muscular atrophy) czyli rdzeniowy zanik mięśni i kilka rzadszych chorób. Podczas ciąży można też rozpoznać u dziecka wiele wad rozwojowych: mózgu, serca, płuc, układu pokarmowego i moczowo-płciowego.  

Jakie są badania prenatalne

Badania prenatalne, które zaleca się kobietom w ciąży, to przede wszystkim badania nieinwazyjne: ocena ultrasonograficzna (USG) płodu oraz oznaczanie we krwi matki parametrów, wskazujących na dobrostan płodu. Są to badania, których wykonanie jest bezpieczne dla matki i dziecka, praktycznie pozbawione powikłań. Standardowo, zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGP), badanie USG wykonywane jest trzykrotnie podczas ciąży: w I (między 11. a 14 tygodniem ciąży), w II (między 18. a 22. tygodniem ciąży) i III (między 28. a 32. tygodniem ciąży) trymestrze. W przypadku podejrzenia wad układu krążenia dodatkowo, optymalnie między 18. a 22. tygodniem ciąży, wykonuje się badanie USG ukierunkowane na szczegółową ocenę anatomii i funkcji serca oraz odchodzących od niego naczyń – echokardiografię płodu (ECHO serca płodu). Badanie echokardiograficzne płodu wymaga dużego doświadczenia, wiedzy kardiologicznej i położniczej oraz najwyższej klasy sprzętu ultrasonograficznego.
Badanie USG I trymestru czyli potocznie USG genetyczne, powinno być przeprowadzone zgodnie z rekomendacjami PTGP oraz zasadami Fetal Medicine Foundation (FMF) przez osobę przeszkoloną w diagnostyce prenatalnej i doświadczoną. Pozwala ono na ocenę dwóch ważnych markerów wad: grubości przezierności karku (NT) i obecności kości nosowej (NB). Co to jest NT? NT (nuchal translucency) czyli przezierność karku to podskórne nagromadzenie płynu w okolicy karku płodu. Przyjmuje się, że pomiędzy 11. a 14 tygodniem ciąży graniczna wartość NT wynosi 2,5 mm. Jeśli NT > 2,5 mm świadczy to o zwiększonym ryzyku zaburzeń genetycznych i wad wrodzonych płodu, i wymaga dalszej diagnostyki. Brak kości nosowej (NB – nasal bone) również wskazuje na możliwość występowania aberracji chromosomowych u płodu.
Jednoczasowo z USG I trymestru można wykonać test PAPP-A. W surowicy krwi matki oznacza się stężenie wolnej podjednostki ludzkiej gonadotropiny łożyskowej (β-hCG) i białka PAPP-A (specyficzne dla ciąży wykrywane w surowicy białko A). Na podstawie danych z USG oraz wyników badań biochemicznych wylicza się ryzyko aberracji chromosomowych u płodu. Jest ono zawsze ustalane indywidualnie dla każdej pacjentki, na podstawie specjalnych algorytmów obejmujących m. in. dokładny wiek matki, jej masę ciała oraz dokładny wiek ciąży wyliczony na podstawie pomiaru długości ciemieniowo-siedzeniowej płodu (CRL). Wynik 1:300 uznawany jest za wartość progową.
Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami PTGP i PTGC (Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka) w przypadku, gdy na podstawie wyniku badania przesiewowego w I trymestrze ciąży ryzyko wyliczone wynosi między 1:100 a 1:1000, zanim kobiecie ciężarnej zaleci się badania inwazyjne należy jej zaproponować przesiewowe badanie genetyczne typu (non invasive prenatal testing) wykonane na wolnym, płodowym DNA (cell free fetal DNA - cffDNA). Jeśli jednak ryzyko jest wyższe niż 1:100 wówczas od razu proponuje się wykonanie analizy materiału genetycznego płodu pobranego podczas amniopunkcji.
Test oceny wolnego DNA płodu opiera się na wykrywaniu we krwi kobiety ciężarnej, poza jej własnym wolnym DNA, także wolnego płodowego DNA, pochodzącego głównie z komórek trofoblastu. Za pomocą technik sekwencjonowania nowej generacji (NGS) oraz programów bioinformatycznych można wykryć najczęstsze aberracje chromosomowe, takie jak trisomie chromosomów 21, 18 i 13, aneuploidie chromosomów płciowych oraz najczęściej występujące mikrodelecje. Aby badanie było miarodajne konieczna jest odpowiednia ilość płodowego DNA dlatego przeprowadza się je po 10. tygodniu ciąży. Badania genetyczne z wykorzystaniem cffDNA oceniają ryzyko wystąpienia u płodu konkretnego zaburzenia genetycznego, nie pozwalają jednak (podobnie jak test PAPP-A) na postawienie rozpoznania.
Jeżeli wyniki nieinwazyjnych testów przesiewowych są nieprawidłowe lub wątpliwe proponuje się rozszerzenie diagnostyki o badania inwazyjne. Najczęściej wykonuje się amniopunkcję – pod kontrolą USG przez powłoki brzuszne kobiety nakłuwa się jamę owodniową i pobiera płynu owodniowego, w którym znajdują się komórki płodu. Amniopunkcja wykonywana jest między 16.-18. tygodniem ciąży. Uzyskany podczas amniopunkcji materiał biologiczny, pochodzący bezpośrednio od płodu, przesyła się do badań cytogenetycznych, molekularnych i biochemicznych. Pozwala to na ustalenie ostatecznego rozpoznania choroby dziecka już w trakcie ciąży. Znacznie rzadziej przeprowadza się biopsję trofoblastu we wczesnej ciąży lub kordocentezę (18.-23. tydzień ciąży).
W II trymestrze, między 15. a 20. tygodniem ciąży można wykonać też tzw. test potrójny. We krwi matki oznacza się stężenie β-hCG, wolnego estriolu i alfafetoproteiny (AFP). Badania przesiewowe przeprowadzone w II trymestrze ciąży służą głównie rozpoznaniu ryzyka trisomii 21 oraz otwartych wad cewy nerwowej u płodu. Ich skuteczność jest jednak nieco mniejsza niż badań przesiewowych przeprowadzanych w I trymestrze ciąży i obecnie nie znajdują praktycznego zastosowania.

Wskazania do badań prenatalnych

Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGP) oraz Polskie Towarzystwo Genetyki Człowieka (PTGC) zalecają, aby informować wszystkie kobiety ciężarne, niezależnie od ich wieku, o możliwości wykonania nieinwazyjnych, bezpiecznych badań prenatalnych w kierunku najczęściej spotykanych wad rozwojowych i nieprawidłowości genetycznych oraz aktywnie proponować ich wykonanie. Wskazaniami do przeprowadzenia badań prenatalnych w ramach ubezpieczenia społecznego są:    wiek matki powyżej 35. roku życia, nieprawidłowy kariotyp (zestaw chromosomów) matki i/lub ojca,    wcześniejsze urodzenie dziecka z chorobą genetyczną lub wadą wrodzoną oraz nieprawidłowy wynik przesiewowego badania ultrasonograficznego I trymestru, wykonywanego między 11. a 14. tygodniem ciąży.

Czy badania prenatalne są bezpieczne?

Nieinwazyjne badania prenatalne są bezpieczne ale ich wykonanie niesie w sobie duży ładunek emocjonalny. Nawet sobie nie wyobrażałam, jak wielkim może to być stresem dla kobiety szczególnie, gdy wcześniej urodziła chore dziecko. Dotarło to do mnie, gdy pojechałam z moją przyjaciółką na USG I trymestru w drugiej ciąży. Na co dzień spokojna, zrównoważona i emocjonalnie bardzo dojrzała osoba kilka dni przez USG była kłębkiem nerwów i zachowywała się (wybacz Kochana :) jak furiatka! Nikt, kto nie przeżył takiej sytuacji nie wyobraża sobie poziomu stresu, jaki może towarzyszyć standardowemu badaniu USG. Z tego napięcia, lęku i niepokoju cała trzęsła się podczas badania a gdy wykonująca USG lekarka zapewniła nas, że z dzieckiem wszystko jest dobrze, że jest zdrowe obie popłakałyśmy się z tych emocji a łzy ulgi jeszcze długo w drodze powrotnej płynęły z jej oczu.
Natomiast badania inwazyjne i pobieranie materiału bezpośrednio od płodu obarczone są ryzykiem wystąpienia powikłań takich jak: poronienie, zakażenie wewnątrzmaciczne, odpływanie płynu owodniowego, wyzwolenie nadmiernej czynności skurczowej macicy, rozwój stopy końsko-szpotawej u płodu, uraz, a nawet wewnątrzmaciczny zgon płodu. Odsetek powikła jest niewielki i waha się od 0,5 do 1% przypadków, tym niemniej rodzice powinni być tego świadomi.

Będzie to co będzie!

Każda ciąża to wielka niewiadoma. To 40 tygodni niepewności i obaw, czy urodzi się zdrowe dziecko? Możesz ten lęk zminimalizować wykonując badania prenatalne. Możesz też zadbać o zdrowie swoje i rozwijającego się w twoim wnętrzu nowego człowieka stosując odpowiednią suplementację (m. in. kwas foliowy, witamina D, jod, DHA), eliminując szkodliwe czynniki zewnętrzne, przede wszystkim papierosy i alkohol, minimalizując stres. Ruch, odpowiednia dieta, odpoczynek. I pozytywne nastawienie. Tego teraz ty i twoje dziecko potrzebujecie najbardziej.