Ta historia bajecznie się rozpoczynała, była pełna pasji i miłości, bardzo romantyczna i, jak to czasami bywa, nierozważna. Mogła się pięknie zakończyć ale w życiu nie zawsze jest jak w bajce. Trzeba zdawać sobie sprawę, że tylko około jedna trzecia wszystkich zapłodnień ma szczęśliwe zakończenie, czyli urodzenie żywego dziecka. Natura daje nam jednak kolejne szanse a prawdopodobieństwo udanej ciąży po jednym poronieniu wynosi ponad 95%.

Piękny początek

Są na Mazurach miejsca, znane tylko nielicznym. Małe, ukryte w lasach jeziorka, których brzegi zarastają szuwarami. Skarpy porośnięte drzewami, pod którymi latem ludzie kochają się namiętnie zapominając o niewygodach. Na wietrze szumią drzewa, słychać tylko śpiew ptaków. W pewne sierpniowe popołudnie Anka z Wojtkiem wybrali się popływać w urokliwym oczku wodnym. Poznali się kilka tygodni wcześniej na obozie studenckim; byli młodzi, mieli otwarte serca i zaćmione wzajemną fascynacją umysły. Wojtek nie chciał rozstawać się z Anką więc przyjechał za nią na Mazury zamiast wrócić do domu, do wielkiego miasta. Jak rycerz na białym rumaku. Dziewczynie to imponowało, wszystkie chcemy być przecież księżniczkami. Po kąpieli leżeli pod sosną. Było romantycznie, napięcie rosło z każdą minutą. W pewnym momencie Anka otworzyła oczy, zobaczyła wysoko nad sobą promienie słońca prześwitujące przez koronę sosny i pomyślała: „właśnie zaszłam w ciążę”.

Nastał wrzesień, chłopak musiał wracać do domu, pomagać rodzicom w prowadzeniu biznesu a od października oboje zaczynali ostatni rok studiów. Anka nie dostała okresu w spodziewanym terminie. Zrobiła jeden test ciążowy - wyszła jedna kreska. Drugi test – pojawiła się druga, słabo widoczna różowa kreska. Zadzwoniła do Wojtka, że przyjeżdża wcześniej. Ucieszył się. Byli młodzi, zakochani, chcieli góry przenosić i wspólnie świat budować.

Ból poronienia

Przyszli do mnie do gabinetu lekko przestraszeni i zażenowani - Anię znałam od dziecka, też jestem z Mazur. Nie mogłam jednak potwierdzić tej ciąży - w badaniu ginekologicznym nie było typowych cech, na podstawie których można ją rozpoznać. Czasem tak się zdarza, szczególnie gdy cykle miesiączkowe są dłuższe, później wystąpi owulacja. W badaniu USG „uwidoczniono w jamie macicy pojedynczy pęcherzyk ciążowy bez widocznego echa zarodka”. Zapłakana Ania zadzwoniła do mnie po badaniu, starałam się ją pocieszyć i uspokoić: „zrób β-hCG, powtórz za dwa dni, za tydzień jeszcze raz USG i zobaczymy”. Poziom gonadotropiny kosmówkowej (hCG – human chorionic gonadotropin), hormonu produkowanego przez zarodek po zagnieżdżeniu, którego celem jest podtrzymanie funkcji ciałka żółtego więc także ciąży, nieznacznie wzrastał zamiast się podwoić. To już źle rokowało. Na kontrolnym badaniu USG widać było zarodek ale nie biło serduszko. Dwa dni później zaczęło się krwawienie z dróg rodnych. Ania straciła tę ciążę. „Poroniłam!” płakała mi w słuchawkę a ja nie wiedziałam, co mam jej powiedzieć. „Na rozum” i wiedzę medyczną było to spodziewane, w zasadzie większość ciąż roni się na wczesnym etapie rozwoju. „Na serce” czułam smutek i żal, bo każda utracona ciąża pacjentki to także dla lekarza przykre wydarzenie. Nie, nie przeżywamy z Wami żałoby, bo byśmy zwariowali przez współprzeżywanie i współodczuwanie każdego niepowodzenia, ale nawet jeżeli nie umiemy tego okazać, łączymy się z Wami w bólu i wieczorem przed snem myślimy o Was ciepło. Jedna osoba się pomodli, druga prześle dobrą energię, trzecia odwróci na bok i zaśnie. Tak, lekarze to też ludzie – chociaż czasem i mnie trudno w to uwierzyć.

Spotkaliśmy się dwa tygodnie później. To nie była ta sama radosna dziewczyna z błyszczącymi oczami. To nie był ten sam zakochany, wpatrzony w nią jak w obrazek chłopak. Oboje stłamszeni, smutni, zszarzali. Jakby świat się rozpadł na kawałki. Żal było patrzeć. I padło, jak zwykle w takich sytuacjach, to pytanie, na które nie ma dobrej odpowiedzi: dlaczego?

Niestety, ludzka reprodukcja charakteryzuje się dużą nieefektywnością. Tylko około jedna trzecia wszystkich zapłodnień ma szczęśliwe zakończenie: urodzenie żywego dziecka. Szacuje się, że 30% zarodków ginie przed implantacją, a kolejne 30% po zagnieżdżeniu, ale przed terminem wystąpienia krwawienia miesiączkowego, czyli w trzecim lub czwartym tygodniu ciąży (liczonej od pierwszego dnia ostatniej miesiączki). Zanim kobieta zorientuje się, że może w niej być. Są to tzw. straty przedkliniczne, czyli niepotwierdzone, o których nawet nie wiemy. Czasem miesiączka jest bardziej obfita i bolesna, czasem występuje przedłużające się plamienie pomiesiączkowe. Po stwierdzeniu ciąży, czy to biochemicznej (dodatni test ciążowy z moczu, podwyższony poziom β-hCG we krwi kobiety) czy klinicznej, potwierdzonej w badaniu ginekologicznym i/lub ultrasonograficznym, wczesna utrata ciąż (do 12. tygodnia ciąży) sięga 15%. U młodych kobiet, w wieku 20-24 lat ten odsetek jest mniejszy i wynosi ok. 10% natomiast u kobiet dojrzałych, mających 40-44 lat nawet do 51%. Późne poronienia, między 12. a 21. tygodniem występują rzadziej i stanowią około 4% potwierdzonych ciąż.

Czym jest poronienie

Termin „poronienie” odnosi się do wielu powikłań wczesnej ciąży czyli przed czasem uzyskania przez płód zdolności do przeżycia. Czas ten jest różny w zależności od jakości opieki neonatologicznej w poszczególnych krajach. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization - WHO) definiuje poronienie jako wydalenie z macicy matki zarodka lub płodu ważącego 500 g lub mniej przed 20. tygodniem ciąży. W Polsce o poronieniu mówimy do 22 tygodnia trwania ciąży (ukończony 21. tydzień ciąży). Zgodnie z ustaleniami z 2014 r. europejskich i amerykańskich towarzystw naukowych zajmujących się rozrodem człowieka, w odniesieniu do przypadków wczesnych strat ciąż rekomenduje się terminologię i definicje oparte na wynikach badań klinicznych oraz ultrasonografii przezpochwowej. Jeżeli doszło do utraty ciąży, która była stwierdzona tylko na podstawie dodatniej próby ciążowej (obecność gonadotropiny kosmówkowej hCG w moczu lub podwyższony poziom β-hCG we krwi), nie potwierdzonej badaniem ultrasonograficznym lub histologicznym materiału biologicznego z poronienia, jest to określane jako „utrata ciąży niewizualizowanej” czyli niepotwierdzonej badaniami. W tej sytuacji należy zawsze pomyśleć o ciąży pozamacicznej.
Gdy doszło do utraty ciąży potwierdzonej badaniem ultrasonograficznym lub w wyniku histologicznym jest to poronienie kliniczne. Może to być wczesne poronienie (utrata ciąży wewnątrzmacicznej, wielkości 10 tygodni wg USG), obejmujące brak zarodka i poronienie zarodka (utrata ciąży wewnątrzmacicznej z zarodkiem bez widocznej czynności serca w USG) lub poronienie płodu (utrata ciąży wielkości ≥ 10 tygodni wg USG z płodem ≥ 33 mm) - z racji tego, że pod koniec siódmego tygodnia rozwojowego, co jest równoznaczne z ukończeniem 9. tygodnia ciąży, organogeneza jest zakończona; to zwiastuje koniec okresu embrionalnego i początek okresu płodowego.

Przyczyny poronień

Sporadyczne straty ciąż uznaje się za zjawisko „fizjologiczne”. Uniemożliwia to poczęcie dotkniętego poważnymi wadami strukturalnymi lub aberracjami chromosomalnymi i niezdolnego do życia płodu. Jeżeli jednak wystąpiły więcej niż dwa poronienia mówimy o poronieniach nawracających i wówczas przeprowadzamy szczegółową diagnostykę. Umożliwia to ustalenie przyczyny niepowodzeń i wdrożenie odpowiedniego postępowania, zwiększającego szansę na urodzenie żywego, zdrowego dziecka. Ale o tym innym razem.

Zdecydowanie najczęstszymi przyczynami poronień są nieprawidłowości cytogenetyczne: wady chromosomalne i obecność wad wrodzonych uniemożliwiających prawidłowy rozwój zarodka lub płodu. Są to zazwyczaj wady letalne. Mogą być spowodowane nieprawidłową ilością chromosomów (aneupliodia) lub wadami jednego lub wielu chromosomów. Na to nie mamy żadnego wpływu. Genom zarodka to około 25 tysięcy genów zlokalizowanych w 23 parach chromosomów, w których jeden pochodzi od ojca, drugi od matki. Po prostu tak się zadziało, że po połączeniu komórki jajowej i plemnika wymieszanie materiału genetycznego matki i ojca zaszło w taki sposób, że nie mogło z tego rozwinąć się nowe życie. I nie jest to niczyja wina - przypadkowy błąd, zbieg okoliczności. Ponieważ przez całe życie nasze DNA poddawane jest działaniu czynników uszkadzających, powstają coraz liczniej aberracje chromosomalne. Ilość tych nieprawidłowości rośnie z upływem życia dlatego częstość poronień zwiększa się wraz z wiekiem kobiety i nieprawidłowymi wynikami badania nasienia u mężczyzny, przede wszystkim fragmentacją DNA plemników.
Powodem straty ciąży w pierwszej połowie jej trwania mogą być również przyczyny immunologiczne i immunogenetyczne oraz czynniki zakrzepowe predysponujące do zmian zakrzepowo-zatorowych w powstających naczyniach łożyskowych. Przede wszystkim dziedziczne trombofilie , związane z niedoborem antytrombiny, białka C i białka S lub mutacjami genowymi czynników krzepnięcia: V (mutacja Leiden) lub II (mutacja w genie G20210A protrombiny). Nabyte czynniki zakrzepowe to przeciwciała antyfosfolipidowe, antykoagulant toczniowy lub przeciwciała przeciwkardiolipinowe. Ich obecność, potwierdzona w powtarzanych próbkach krwi pobranych w odstępie 3 miesięcy i poza ciążą jest podstawą rozpoznania zespołu antyfosfolipidowego i wskazaniem do leczenia heparynami drobnocząsteczkowymi w kolejnej ciąży.
Wpływ na  występowanie poronień mają również choroby endokrynne: cukrzyca, otyłość związana z zespołem policystycznych jajników oraz niewyrównane zaburzenia funkcji tarczycy - zarówno nadczynność jak i niedoczynność gruczołu, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. Okazuje się, że sama obecność przeciwciał przeciw tyroperoksydazie (aTPO), charakterystyczna dla choroby Hashimoto, zwiększa ryzyko wystąpienia sporadycznego poronienia. Przyczynami poronień mogą być również choroby ogólnoustrojowe: choroby tkanki łącznej lub ostre infekcje podczas ciąży a także wady anatomiczne macicy tj. obecność przegrody w macicy, macica dwurożna, niewydolność szyjki macicy czy mięśniaki podśluzówkowe.
Niezwykle istotne okazują się być czynniki związane ze stylem życia. Picie nawet niewielkich ilości  alkoholu znacznie zwiększa ryzyko poronienia, w sposób zależny od dawki i częstotliwości picia. W przeciwieństwie do spożywania alkoholu, picie kawy podczas ciąży jest w pełni akceptowalne jednak gdy kobieta wypija więcej niż siedem filiżanek kawy dziennie to obserwuje się zwiększone ryzyko poronienia. Powikłania związane z paleniem papierosów w późnej ciąży są znaczne i dobrze udokumentowane. Natomiast nieliczne i sprzeczne są doniesienia, jeśli chodzi o palenie tytoniu i poronienia. Za istotną przyczynę poronień uznaje się natomiast nadwagę i otyłość. U kobiet, u których wskaźnik masy ciała (body mass index - BMI ) ≥ 25 kg/m2 odsetek poronień jest znacznie wyższy, niż u tych o prawidłowym BMI < 25 kg/m2. Mimo postępów wiedzy medycznej i możliwości diagnostycznych nadal w przypadku ok. 30% poronień przyczyna pozostaje nieznana - są to tzw. poronienia idiopatyczne.

Jakie są objawy poronienia?

Jeżeli u kobiety, u której próba ciążowa wyszła dodatnia (z moczu lub z krwi) wystąpią plamienia lub krwawienie z dróg rodnych, szczególnie z towarzyszącymi bólami w dole brzucha to należy podejrzewać poronienie i wdrożyć adekwatne do sytuacji klinicznej postępowanie: przeprowadzić dodatkowe badania i wspólnie z pacjentką podjąć decyzję o leczeniu.

Jakie badania należy wykonać przy podejrzeniu poronienia?

Przede wszystkim badanie ginekologiczne: we wziernikach i zestawione dwuręczne. 
Kolejnym badaniem, które wykonujemy jest USG przezpochwowe  narządu rodnego. W przypadku krwawień we wczesnej ciąży dość często w USG opisywane są wewnątrzmaciczne krwiaki poddoczesnowe. Ich obecność zwiększa dwukrotnie ryzyko dokonania się poronienia.
W zależności od wyniku ultrasonograficznego zaleca się powtórzenie badania za 7-10 dni lub dodatkowo seryjne (co drugi dzień) oznaczanie poziomu β-hCG we krwi kobiety. Postępowanie takie pozwala na ocenę rokowania – czy obecna ciąża ma szansę przetrwać czy jest ona niewielka. Bardzo ważne jest również oznaczenie grupy krwi i antygenu RhD (czynnika Rh) oraz obecności przeciwciał odpornościowych do krwinek czerwonych, w celu podjęcia decyzji o podaniu immunoglobuliny anty-RhD w profilaktyce konfliktu serologicznego.

Przebieg i postępowanie medyczne w przypadku poronienia

Ania w swoim nieszczęściu miała też trochę szczęścia. Wraz z krwawieniem doszło do poronienia kompletnego (zupełnego) - całkowitego wydaleniem tkanek jaja płodowego, bez konieczności postępowania chirurgicznego czy farmakologicznego. Potwierdziło to kontrolne badanie USG i badanie β-hCG – niski poziom gonadotropiny kosmówkowej. W przypadku poronienia niekompletnego (niezupełnego) jajo płodowe jest samoistnie wydalane z macicy ale pozostają tzw. resztki po poronieniu – tkanki kosmówki czy fragmenty łożyska. W takiej sytuacji konieczne jest postępowanie zabiegowe aby oczyścić macicę z tych pozostałości. Jeżeli tego nie zrobimy może rozwinąć się stan zapalny, mogą występować nieprawidłowe krwawienia. Bywa też tak, że mimo obumarcia zarodka lub płodu nie doszło do samoistnego wydalenia tkanek płodowych z jamy macicy w ciągu 8. tygodni od jego obumarcia. Wówczas mówimy o poronieniu zatrzymanym i musimy zastosować działania medyczne.
Decyzja odnośnie wyboru ścieżki postępowania podejmowana jest wspólnie z kobietą, w zależności od sytuacji klinicznej, wyników badań dodatkowych i preferencji pacjentki. Opcje leczenia obejmują postępowanie wyczekujące, leki lub interwencje zabiegowe. W 80% przypadków, jeżeli dojdzie do obumarcia zarodka lub płodu, w ciągu 8 tygodni wystąpi samoistne wydalenie zawartości macicy wraz ze skurczami i krwawieniem. Mało kiedy, z powodów emocjonalnych, jesteśmy w stanie tak długo czekać. Częściej wybieramy postępowanie farmakologiczne: podanie w 1 lub 2 dawkach mizoprostolu, analogu prostaglandyny E1, w celu zmiękczenia szyjki macicy oraz indukowania skurczów macicy, mających spowodować wydalenie zawartości wewnątrzmacicznej. Lek ten stosowany jest doustnie, podjęzykowo lub dopochwowo. Zwykle po przyjęciu mizoprostolu w ciągu 3 dni wystąpi poronienie zupełne - całkowite wydalenie tkanek płodowych. We wczesnych stratach zwykle nie ma konieczności następowego wyłyżeczkowania jamy macicy natomiast w przypadku późnych poronień (> 10 tygodnia) dodatkowo oczyszcza się jamę macicy z pozostałości. Jeżeli zastosujemy leki to krwawienie z dróg rodnych, które wystąpi, przez pierwsze 3-4 dni będzie obfitsze i dłużej trwające - około 12 dni. Następnie zmniejsza się a plamienia mogą utrzymywać się nawet do kilku tygodni. Lek ten jest dobrze tolerowany i rzadko wywołuje objawy niepożądane. U niektórych kobiet w ciągu pierwszej doby może wystąpić gorączka i/lub dreszcze, co wymaga konsultacji lekarza. Mogą również wystąpić nudności i wymioty, które zwykle ustępują w ciągu 2-6 godzin.
Postępowanie chirurgiczne polega na mechanicznym usunięciu zawartości jamy macicy podczas zabiegu wyłyżeczkowania lub odessania przeprowadzonego metodą próżniową a decyzję o konieczności przeprowadzenia zabiegu podejmuje lekarz.

Po poronieniu samoistnym wszystkim kobietom z grupą krwi ujemną w zakresie czynnika Rh (D) podaje się immunoglobulinę anty-RhD w dawce 50 µg do 20. tygodnia ciąży lub 150 µg po 20. tygodniu ciąży. Jedynie w przypadku kompletnego poronienia samoistnego do 12. tygodnia ciąży (bez łyżeczkowania jamy macicy), które przebiegło bez silnych dolegliwości bólowych nie podaje się.

Jak sobie poradzić po poronieniu

Poronienie, niezależnie od czasu trwania ciąży, jest sytuacyjnym kryzysem psychologicznym – trwającą 6-8 tygodni reakcją na trudną sytuację i stratę. Przechodzimy kolejno fazy: szoku, konfrontacji z rzeczywistością, próby uporania się z trudnymi emocjami przez wyparcie, racjonalizację itp. W końcu pogodzenie się i akceptacja straty ciąży oraz plany prokreacyjne. Niezwykle ważnym jest poradzenie sobie z poczuciem winy, bo przecież nikt z nas nie jest winien tej sytuacji – co starałam się wytłumaczyć wam wcześniej. Wyznaję teorię, że nic w życiu nie dzieje się przypadkiem i bez powodu. Czasem natura decyduje o tym, czy z naszych komórek rozrodczych rozwinie się nowe życia i czy akurat teraz, i z tą osobą.

Poronienie wiąże się z cierpieniem emocjonalnym, jest dramatycznym wydarzeniem dla obojga niedoszłych rodziców - dla każdego z nich z osobna ale również dla nich, jako pary. Jest to doświadczenie bardzo obciążające emocjonalnie, a niepewność co do przyczyny poronienia i lęk, że następne ciąże również mogą skończyć się niepowodzeniem nasila dyskomfort psychiczny. Dlatego powinni być traktowani ze współczuciem i empatią. Po poronieniu należy zaoferować odpowiednie wsparcie psychiczne i opiekę psychologiczna choć w praktyce niezwykle rzadko pacjenci decydują się na konsultację ze specjalistą. Osobiście tego nie rozumiem, uważam, że profesjonalna opieka psychologa może pomóc nam szybciej uporać się z traumą po stracie i podjąć kolejne próby zajścia w ciążę - jeżeli taki mamy plan i marzenia.

Uczucie Anki i Wojtka nie przetrwało tego kryzysu. Dla Ani, typu wzorowej uczennicy i perfekcjonistki, było to trudne do zaakceptowania. Wpadała w melancholię i stany depresyjne. W wyniku moich usilnych próśb w końcu wybrała się do psychologa. Przepracowała tę sytuację i wydawało się, że funkcjonuje normalnie. Jakiś czas temu przyszła do mnie i powiedziała: „Pani doktor, miałam sen. Śniło mi się, że urodziłam zdrowego, silnego chłopczyka” po czym wybuchła płaczem. Wtedy dopiero dotarło do mnie, ile w niej było smutku, cierpienia, żalu, poczucia winy i frustracji. Ile ją ta pierwsza nieudana ciąża kosztowała, jak w niej ta strata tkwiła, jak zadra. Przytuliłam ją mocno a ona chlipała w mój fartuch. Były to łzy ulgi, łzy oczyszczenia, zakończył się okres żałoby. Ten sen traktuję jako dobrą wróżbę. Wierzę, że Anka jeszcze zajdzie w ciążę i urodzi zdrowego, silnego syna. Znam wiele kobiet, które podniosły się po ciężkich chwilach i dziś cieszą się macierzyństwem, które wypełnia ich życie miłością a wszystkim innym daje nadzieję na cud narodzin. Prawdopodobieństwo kolejnej udanej ciąży po jednym wczesnym poronieniu wynosi ponad 95%. Wciąż jest jeszcze kilka romantycznych miejsc, nie tylko na Mazurach...