Gdy w pierwszy dzień Nowego Roku, który tradycyjnie spędzałam na „piżama party” na kanapie przed telewizorem, rozległ się standardowy dźwięk telefonu, po prostu to zlekceważyłam. Za drugim razem poczułam lekką irytację ale za trzecim uznałam, że to musi być coś ważnego i trzeba zmienić pozycję na stojącą. Na dzień dobry usłyszałam: „pani doktor, było ostro, potrzebuję pomocy!”

Ewa przed wakacjami rozstała się ze swoim partnerem, po 3 latach wspólnego życia i kota. Uznała wówczas, że chce odstawić tabletki antykoncepcyjne, żeby „oczyścić” się z hormonów. Całe dnie spędzała w pracy, a wieczory z kotem. Na Sylwestra jednak dała się namówić przyjaciółce i poszła z nią na imprezę, gdzie poznała Adama, szarmanckiego bankiera pracującego w sąsiednim biurowcu. Od słowa do słowa, Adam i Ewa, klimatyczne oświetlenie, nastrojowa muzyka, szampan i krewetki. Wybuch namiętności, moment zapomnienia, poszli na całość. Wraz z otrzeźwieniem przyszła refleksja: a co jeśli… i telefon do przyjaciela.

Tabletka dzień po

Pierwszą myślą pani Ewy było, że nie bierze pigułek! I zupełnie nie mogła sobie przypomnieć tego dnia, kiedy ostatnio dostała miesiączkę. Gdy dotarła do domu rozpaczliwie szukała w kuchni octu żeby zrobić sobie irygacje zabijające plemniki, jak radzą fora internetowe. Szczęśliwie nie znalazła, choć teoretycznie takie działanie wpisuje się w definicję antykoncepcji awaryjnej (ang. emergency contraception - EC). Pojęcie to określa czynności medyczne, podejmowane doraźnie po stosunku w celu zapobiegania niepożądanej ciąży w przypadku współżycia bez zabezpieczenia, podejrzenia braku pełnej skuteczności stosowanej metody antykoncepcji lub w przypadku gwałtu. Ale medycynie ludowej w tym przypadku bym nie zawierzała.

Jakie są rodzaje antykoncepcji po stosunku?

Metody hormonalne antykoncepcji awaryjnej polegają na przyjęciu tzw. tabletki dzień po, która może zawierać: sam progestogen (lewonorgestrel - pochodną progesteronu) lub octan ullipristalu  - selektywny modulator receptora progesteronowego. Czasem, niezwykle rzadko z uwagi na możliwe działania niepożądane i powikłania, stosuje się duże dawki określonych preparatów doustnej złożonej antykoncepcji hormonalnej, estrogenowo-progestogenowej (tzw. metoda Yuzpe). Innym sposobem zapobiegania niepożądanej ciąży po stosunku jest intercepcja - założenie wkładki wewnątrzmacicznej zawierającej miedź (IUD – intrauterine contraceptive device) maksymalnie do 5 dni po owulacji, wyliczonej na podstawie średniej długości cyklu miesiączkowego kobiety.

Metoda Yuzpe

Obecnie uznana za historyczną i zalecana sporadycznie ze względu na konieczność przyjęcia w krótkim czasie dużych dawek hormonów steroidowych. W metodzie tej podaje się doustnie do 72 godzin po stosunku bez zabezpieczenia 100 µg etynyloestradiolu w połączeniu z 500 µg lewonorgestrelu i powtarza taką dawkę po 12 godzinach. Skuteczność waha się od 56% do 89% natomiast bardzo wysoki jest odsetek objawów ubocznych, przede wszystkim nudności i wymiotów będących wskazaniem do powtórzenia dawki leku oraz wyższe ryzyko wystąpienia epizodu zatorowo-zakrzepowego.

Lewonorgestrel

Jest to najpopularniejsza forma antykoncepcji postkoitalnej, również z racji przystępnej ceny i łatwości zastosowania. Obecnie zalecany schemat podania to 1,5 mg lewonorgestrelu przyjętego doustnie w jednorazowej dawce, w ciągu 120 godzin od stosunku bez zabezpieczenia. W zależności od czasu przyjęcia tabletki skuteczność waha sią od  60% do 98,5% - ponieważ maleje ona wraz z upływem czasu od stosunku optymalnie powinien zostać przyjęty w ciągu 72 godzin. Objawy uboczne, jakie mogą wystąpić po zażyciu preparatu to najczęściej uczucie zmęczenia, nudności, wymioty, kolkowe bóle brzucha, krwawienia z pochwy poza terminem miesiączki, a także wcześniejsze lub opóźnione krwawienie miesiączkowe.

Octan ullipristalu 

Syntetyczny preparat, który silnie łączy się z receptorem dla progesteronu w tkankach i może modulować działanie tego hormonu: naśladować progesteron albo przeciwnie, działać antagonistycznie, jak antyprogesteron. Podaje się doustnie 1 tabletkę zawierającą 30 mg octanu ullipristalu, jak najszybciej ale nie później niż 120 godzin po ryzykownym stosunku.

Intercepcja

Metoda ta polega na założeniu wkładki wewnątrzmacicznej zawierająca miedź (IUD Cu++) w ciągu 5 dni od stosunku bez zabezpieczenia jednak nie później niż do 5. dnia po owulacji, której termin wylicza się na podstawie średniej długości cyklu u danej kobiety. Jest właściwą metodą antykoncepcji awaryjnej dla kobiet, które spełniają warunki jej założenia. Ta metoda jest mało popularna w antykoncepcji doraźnej z uwagi na szereg ograniczeń jednak może być przydatna dla kobiet, które oczekują długotrwałej antykoncepcji oraz pod innymi względami są właściwymi kandydatkami do założenia IUD.
System wewnątrzmaciczny uwalniający lewonorgestrel nie jest skuteczny w antykoncepcji awaryjnej.

Jak działa tabletka dzień po?

Aby podjąć świadomą decyzję o zastosowaniu antykoncepcji awaryjnej kobieta musi wiedzieć, jak działa tabletka dzień po. Zależy to od dnia cyklu, w którym doszło do „wypadku” i w którym została przyjęta tabletka. Należy pamiętać, że o ile uwolniona z jajnika dojrzała komórka jajowa żyje do 24 godzin to plemniki, po przedostaniu się na wyższe piętra dróg rodnych kobiety, do macicy i jajowodów, przeżywają nawet do 7 dni (najczęściej od 2 do 5 dni). Tabletki dzień po działają przede wszystkim poprzez opóźnienie lub zahamowanie owulacji czyli niedopuszczenie do zapłodnienia - połączenia się komórki jajowej z plemnikiem. Podane przed owulacją mogą spowodować przesunięcie terminu jej wystąpienia dlatego niezwykle istotne jest stosowanie do końca bieżącego cyklu skutecznej metody antykoncepcji. Podane po jajeczkowaniu nie będą miały wpływu na koncepcję – jak wspominałam powyżej u kobiet płodność jest ograniczona czasowo do 24 godzin po owulacji, gdyż tyle maksymalnie przeżywa uwolniona z jajnika komórka jajowa. Po tym czasie obumiera. Co ważne zarówno lewonorgestrel jak i octan ullipristalu nie wpływają na rozwój zarodka, jeżeli wcześniej doszło do zapłodnienia.

Czas działania metod doraźnych ograniczony jest do okresu poprzedzającego implantację (zagnieżdżenie) zapłodnionej komórki jajowej w błonie śluzowej macicy (endometrium). Na podstawie opublikowanych dotychczas wyników badań naukowych nie można jednoznacznie wykluczyć, że preparaty estrogenowo-progestogenowe nie hamują implantacji zapłodnionego jaja w endometrium. Inny możliwy mechanizm działania to wpływ na transport nasienia lub penetrację plemników oraz upośledzenie funkcji ciałka żółtego. Wyniki badań są jednak sprzeczne a teorie rozbieżne. Jednoznacznie natomiast dowiedziono, że lewonorgestrel  i octan ullipristalu nie wpływają na procesy występujące po zapłodnieniu.

Antykoncepcja awaryjna nie ma działania wczesnoporonnego i nie jest tożsama z farmakologiczną aborcją. Są to takie formy postępowania medycznego, które mają na celu niedopuszczenie do ciąży a nie jest terminację. Antykoncepcja awaryjna może zapobiec ciąży przed implantacją zarodka ale jest nieskuteczna po zagnieżdżeniu i nie zagraża w żaden sposób rozwijającemu się zarodkowi. Takie są dowody naukowe i stanowisko autorytetów medycznych. Natomiast każdy z nas ma prawo do swoich poglądów moralnych i religijnych, więc jeżeli kobieta nie jest przekonana co do tego, że akceptuje taką formę antykoncepcji to należy zrezygnować z jej zastosowania licząc się z możliwymi konsekwencjami – niepożądaną ciążą. Zdarzyło mi się kiedyś w letnie sobotnie przedpołudnie pod fontanną na patio na moim osiedlu przez pół godziny tłumaczyć pacjentce działanie antykoncepcji awaryjnej. Koniec końców zdecydowała się zastosować tabletkę mimo, że miała mnóstwo wątpliwości etycznych – a przecież przyjechała specjalnie po tę receptę.

Kiedy trzeba wziąć tabletkę dzień po?

Im szybciej po ryzykownym stosunku, tym lepiej. Skuteczność tych środków zmniejsza się z czasem, który mija od współżycia do przyjęcia preparatu. Najskuteczniejsze jest przyjęcie tabletki dzień po do 12 godzin od stosunku, a możliwe jest jej zastosowanie nawet do 120 godzin później. Ponieważ wcześniejsze badania wykazały, że wszystkie schematy (progestogeny, octan ullipristalu i tabletki estrogenowo-progestogenowe) są skuteczne, jeśli rozpocznie się ich stosowanie do 72 godzin po stosunku – takie informacje znajdziecie w ulotkach leków oraz na różnych portalach i forach internetowych. Natomiast nowsze badania dowodzą, że antykoncepcja awaryjna jest wciąż umiarkowanie skuteczna (choć zdecydowanie mniej, niż zastosowana wcześniej) jeśli pierwsza dawka zostanie przyjęta nie później niż do 120 godzin – czyli w ciągu 5 dni od współżycia.

W Polsce każda tabletka dzień po jest wydawana tylko na receptę  natomiast nie ma ograniczeń, jakiej specjalności lekarz może taką receptę wystawić. Może to być ginekolog, lekarz rodzinny, laryngolog, stomatolog a nawet weterynarz. Od 8.01.2020 r. będą to już tylko e-recepty co może znacznie ułatwić szybsze i tym samym skuteczniejsze korzystanie z tej formy antykoncepcji. Lekarze innych niż ginekologia specjalności nie mają jednak wystarczającej wiedzy i doświadczenia, nie do końca wiedzą jak działa tabletka dzień po i obawiają się jej wypisania dlatego zdarzają się odmowy wystawienia recepty na te preparaty przez lekarzy innych specjalności.

Jakie badania należy wykonać przed przepisaniem antykoncepcji awaryjnej?

Przed przepisaniem antykoncepcji awaryjnej nie jest konieczne badanie ginekologiczne ani wykonanie testu ciążowego czy badań krwi. Tabletkę dzień po należy zastosować w każdym przypadku po stosunku waginalnym bez zabezpieczenia lub z niewystarczającym zabezpieczeniem, jeśli kobieta życzy sobie tego rodzaju antykoncepcji. Nie powinno się opóźniać podania antykoncepcji awaryjnej w celu wykonania testu ciążowego ani odmawiać dlatego, że stosunek odbył się teoretycznie w dni niepłodne w cyklu miesiączkowym. Wg medycznych kryteriów Światowej Organizacji Zdrowia nie ma takich chorób, w których ryzyko związane z zastosowaniem antykoncepcji awaryjnej przewyższałoby korzyści. Również, jeżeli w wywiadzie wystąpiła ciąża pozamaciczna.

Pamiętaj!

Antykoncepcja awaryjna jest mniej skuteczna niż większość dostępnych metod antykoncepcji a jej skuteczność zmniejsza się wraz z czasem, jaki minął od współżycia. Przyjęcie tabletki dzień po nie daje gwarancji, że nie dojdzie do ciąży.

Z uwagi na możliwe działanie opóźniające owulację konieczne jest stosowanie skutecznych form zabezpieczenia przed niepożądaną ciążą do końca bieżącego cyklu a najlepiej zastanowienie się nad stałą antykoncepcją aby uniknąć stresujących sytuacji. Metoda ta powinna być stosowana sporadycznie i nie może zastępować stałej metody antykoncepcyjnej również z uwagi na duże ilości hormonów znajdujących się w tych preparatach, co może wywoływać liczne działania niepożądane i powikłania.

Pamiętaj też, że kolejna miesiączka może wystąpić wcześniej niż zwykle,  ale może się także opóźnić do dwóch tygodni – nie musi to oznaczać, ze jesteś w ciąży, Jednak gdy od poprzedniego krwawienia minie 6 tygodni i nie będziesz mieć okresu – zrób test ciążowy i udaj się do lekarza ginekologa

Profilaktyka zakażeń przenoszonych drogą płciową

Moją pierwszą myślą było: nie zastosowali prezerwatywy! Oczami wyobraźni widziałam wirusy, pierwotniaki i bakterie przenoszące się od Adama do Ewy podczas posuwisto-zwrotnych ruchów frykcyjnych i wraz z wytryskiem nasienia do pochwy. Rzeżączka, kiła, rzęsistek, chlamydia… HIV, wirusy żółtaczki HBV i HCV, HPV - wirus brodawczaka ludzkiego. Świerzb, wszawica, mięczak zakaźny, „zwykła” grzybica. Cały wachlarz możliwości. Ale Ewa o tym nie pomyślała… wykształcony, czysty intelektualista nie może przecież być nosicielem tylu drobnoustrojów?! Może, zapewniam Was, może…

Niech rzuci kamieniem ten, kto jest bez winy! Najważniejsze – możliwie zminimalizować ryzyko infekcji. Rzeżączka, kiła, chlamydie – tutaj skuteczna będzie azytromycyna – doustnie 2 gramy w jednorazowej dawce (o ile pacjentka nie jest uczulona na erytromycynę). Rzęsistek i bakteryjne zakażenie pochwy - na noc metronizdazol w pojedynczej dawce 2 gramów (uwaga na alkohol! nasila objawy niepożądane leku). Z grzybami powinien sobie poradzić probiotyk, stosowany doustnie i dopochwowo przez 7-10 dni. Czas na wirusy…

Zakażenia wirusowe - postępowanie poekspozycyjne

Wirusy zapalenia wątroby HBV i HCV

Ewa nie była szczepiona przeciwko żółtaczce typu B, dlatego - najlepiej w ciągu 24 h i nie później niż w ciągu 7 dni - powinna się na nią zaszczepić. Drugą dawkę powinna przyjąć po 1-2 miesiącach, a trzecią po 4-6 miesiącach. W celu oceny jej wrażliwości na zakażenie należy oznaczyć we krwi HBsAg lub anty-HBc i powtórzyć oznaczenie anty-HBc po 6 miesiącach. W uzasadnionych przypadkach w profilaktyce stosuje się albo samą szczepionkę, albo szczepionkę i immunoglobulinę anty-HBs (HBIG), albo tylko HBIG - szczepionkę i immunoglobulinę podaje się wtedy w tej samej dobie. Dla wirusa typu C nie opracowano swoistej profilaktyki zakażenia, nie ma też szczepionki ani swoistej immunoglobuliny anty-HCV. Jedynie, co można zrobić to wykonać wyjściowo badanie na obecność przeciwciał anty-HCV w surowicy krwi a po 6.–8. tygodniach oznaczyć HCV-RNA. lub anty-HCV i ALT po 6 miesiącach od ekspozycji.

HIV - ludzki wirus niedoboru odporności

Rekomendacje odnośnie postępowania poekspozycyjnego nie dają jednoznacznej odpowiedzi, jednak biorąc pod uwagę fakt, że ryzyko zakażenia się HIV w wyniku jednorazowego kontaktu seksualnego jest małe i szacunkowo prawdopodobieństwo, że Adam był HIV(+) wynosi 0,13% profilaktyka retrowirusowa nie była uzasadniona. Ewie zaleciłam wykonanie wyjściowo badania w kierunku zakażenia HIV (w celu wykluczenia wcześniejszego zakażenia) i powtórzenie badania po 2 i 4 miesiącach.

HPV - wirus brodawczaka ludzkiego

Najpowszechniej występujący wirus przenoszony drogą płciową. Może wywoływać brodawki wirusowe, kłykciny kończyste a typy onkogenne odpowiedzialne są za rozwój raka szyjki macicy. Szczęśliwie Ewa przed dwoma laty przeszła pełen cykl szczepienia przeciwko wirusowi HPV szczepionką 4-walentną.

MCV - wirus mięczaka zakaźnego (molluscum contagiosum virus)

W wyniku zarażenia MCV na sromie u kobiety (a na prąciu u mężczyzny) mogą pojawić się twarde, półprzezroczyste okrągłe wypukłości w kolorze cielistym, perłowym lub żółtym. Są to zmiany łagodne ale wzbudzające niepokój szczególnie po ryzykownych stosunkach płciowych. Zazwyczaj ustępują samoistnie po kilku miesiącach

Prezerwatywy w torebce każdej kobiety!

Z Ewą spotkałyśmy się pod nieczynną zimą fontanną na patio. Było ciemno, padał śnieg. Szczęśliwie nie miała wątpliwości natury etycznej i podziękowała za receptę i zalecenia. Obiecała, że oprócz leków od razu kupi w aptece pudełko prezerwatyw i odtąd  zawsze będzie je miała w torebce. Życzyłyśmy sobie szczęśliwego Nowego Roku a na koniec uściskała mnie i powiedziała: „pani doktor, ale było warto!”
No i tego Nam wszystkim Kochane życzę na Nowy Rok: żeby było warto ale przede wszystkim bezpiecznie!