Klimonorm®, 21 szt., Estradiol + Levonorgestrel, draż.
Rx
100%X zł
Wskazania:
Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) w leczeniu objawów niedoboru estrogenów u kobiet po menopauzie. Profilaktyka osteoporozy w następstwie menopauzy u kobiet, u których występuje potencjalne ryzyko złamań kości, kiedy leki stosowane w zapobieganiu osteoporozy są przeciwwskazane lub nie są dobrze tolerowanie przez pacjentkę. Istnieją jedynie ograniczone doświadczenia dotyczące leczenia kobiet w wieku >65 lat.Dawkowanie:
Lek jest produktem przeznaczonym do cyklicznego stosowania w ramach HTZ. Przez pierwszych 9 dni przyjmuje się po 1 żołtej tabl./dobę, a następnie przez 12 dni po 1 brązowej tabl./dobę. Po upływie 3 tyg. wszystkie tabl. powinny być zażyte i następuje 7-dniowa przerwa w przyjmowaniu produktu. W tym czasie powinno wystąpić regularne krwawienie przypominające krwawienia miesiączkowe. Po 7 dniach przerwy przyjmowanie produktu kontynuuje się od następnego blistra, niezależnie od tego, czy pojawiło się lub czy utrzymuje się jeszcze krwawienie. Jak rozpocząć stosowanie produktu. U kobiet, które wcześniej nie stosowały HTZ. Przyjmowanie produktu można rozpocząć dowolnego dnia. Zmiana po uprzednim stosowaniu innego produktu w ramach HTZ. U kobiet, u których przyjmowanie produktu rozpoczyna się po wcześniejszym stosowaniu ciągłej HTZ, leczenie należy rozpocząć w dniu następującym po zakończeniu cyklu leczenia dotychczasowym produktem leczniczym. Kobiety, u których dokonuje się zmiany leczenia ze stosowania innego rodzaju cyklicznej HTZ, przyjmowanie produktu powinno zacząć się w dniu następującym po przewidywanej przerwie w stosowaniu leku. W razie pominięcia tabl. W przypadku zapomnienia o przyjęciu tabl. o wybranej godzinie należy ją przyjąć w ciągu następnych 12 h. Jeżeli nie będzie to możliwe, należy kontynuować przyjmowanie produktu z pominięciem zapomnianej tabl. o zwykłej porze w następnym dniu. Pominięcie przyjęcia tabl. zwiększa prawdopodobieństwoo wystąpienia krwawienia z odstawienia lub plamienia.Uwagi:
Zaleca się, aby produkt przyjmować w miarę możliwości zawsze o tej samej godzinie. Produkt należy połknąć bez rozgryzania, popijając go wystarczającą ilością płynu. W celu uniknięcia dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego zalecane jest przyjmowanie produktu wieczorem. Okres stosowania produktu jest ustalany przez lekarza.Przeciwwskazania:
Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Czynny lub przebyty rak piersi, bądź też podejrzenie tego nowotworu. Zależny od estrogenów nowotwór złośliwy lub podejrzenie takiego nowotworu (zwłaszcza rak endometrium). Krwawienia z dróg rodnych o niewyjaśnionej etiologii. Nieleczony rozrost błony śluzowej trzonu macicy. Przebyta idiopatyczna lub występująca obecnie żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (zwłaszcza zakrzepica żył głębokich, zator tętnicy płucnej). Czynne lub niedawno występujące zaburzenia zakrzepowo-zatorowe tętnic (zwłaszcza dławica piersiowa, zawał serca). Ciężka choroba wątroby obecnie lub w wywiadzie, o ile parametry czynności wątroby nie powróciły do normy. Porfiria.Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności:
HTZ w leczeniu objawów wypadowych należy rozpocząć tylko wówczas, jeśli niekorzystne objawy wpływają na jakość życia. W każdym przypadku należy przynajmniej raz w roku starannie określić indywidualny bilans korzyści i ryzyka. HTZ należy kontynuować wyłącznie do czasu, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem. Leczenie produktem nie chroni przed zajściem w ciążę i przed zakażeniem wirusem HIV ani przed innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową. Przed rozpoczęciem lub wznowieniem HTZ, należy przeprowadzić pełen wywiad lekarski, w tym rodzinny. Badanie fizykalne (w tym narządów miednicy i piersi) należy przeprowadzić z uwzględnieniem wywiadu oraz przeciwwskazań i ostrzeżeń dotyczących tej terapii. Podczas leczenia zaleca się przeprowadzanie okresowych kontroli, których częstość i zakres powinien być dostosowany do indywidualnej sytuacji pacjentki. Kobiety należy poinformować o jakich zmianach stwierdzanych w piersiach powinny powiadomić lekarza albo pielęgniarkę. Badania, włączając mammografię, należy wykonywać zgodnie z aktualnie obowiązującymi zasadami badań przesiewowych, z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb klinicznych. Pacjentka wymaga ścisłej obserwacji, jeśli którykolwiek z poniższych stanów występuje obecnie, wystąpił w przeszłości i/lub zaostrzył się w czasie ciąży lub uprzedniego leczenia hormonalnego. Należy wziąć pod uwagę, że może dojść do nawrotu lub pogorszenia niżej wymienionych stanów w czasie stosowania produktu: mięśniak gładkokomórkowy (mięśniak macicy) lub endometrioza, zaburzenia zakrzepowo-zatorowe w wywiadzie lub czynniki ryzyka takich zaburzeń, czynniki ryzyka rozwoju nowotworów zależnych od estrogenów, np. rak piersi u krewnej pierwszego stopnia, nadciśnienie tętnicze, choroby wątroby (np. gruczolak wątroby), cukrzyca ze zmianami naczyniowymi lub bez, kamica żółciowa, migrena lub (silne) bóle głowy, toczeń rumieniowaty układowy (SLE), rozrost błony śluzowej trzonu macicy w wywiadzie, padaczka, astma, otoskleroza, mastopatia włóknisto-torbielowata, wrodzone ciężkie zaburzenia metaboliczne, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. Należy natychmiast przerwać leczenie, jeśli pojawią sie przeciwwskazania lub w niżej wymienionych stanach: żółtaczka albo zaburzenia czynności wątroby, znaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi, wystąpienie po raz pierwszy bólu głowy typu migrenowego, ciąża, nagłe zaburzenia widzenia. Hiperplazia endometrium. Podczas długotrwałego stosowania estrogenów w monoterapii dochodzi do podwyższenia ryzyka wystąpienia hiperplazji i raka endometrium. U kobiet, które nie zostały poddane histerektomii, ryzyko to w znacznej mierze zmniejsza się poprzez dodatkowe podawanie progestagenu przez co najmniej 12 dni na cykl. Podczas pierwszych m-cy leczenia mogą występować krwawienia śródcykliczne i plamienia. Jeżeli pojawią się po pewnym czasie od rozpoczęcia terapii, albo będą utrzymywać się pomimo jej zaprzestania, należy ustalić ich przyczynę, co może wymagać biopsji błony śluzowej trzonu macicy w celu wykluczenia zmian złośliwych w endometrium. W randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu klinicznym Women's Health Initiative Study (WHI) i w badaniach epidemiologicznych, w tym w Million Women Study (MWS), u kobiet, które w ramach HTZ przyjmowały przez szereg lat estrogeny, estrogen z progestagenem lub tybolon, stwierdzono podwyższone ryzyko raka piersi. W przypadku wszystkich wariantów HTZ stwierdza się podwyższone ryzyko po kilku latach stosowania, wzrastające wraz z wydłużaniem się okresu leczenia, które jednak po kilku (najpóźniej po 5) latach od zaprzestania leczenia ponownie zmniejsza się do odpowiedniego ryzyka wyjściowego. W badaniu MWS względne ryzyko raka piersi podczas stosowania HTZ skoniugowanymi estrogenami końskimi lub estradiolem było większe, gdy do leczenia został dodany progestagen, niezależnie od rodzaju progestagenu i schematu dawkowania HTZ (ciągłego lub sekwencyjnego podawania progestagenu). Nie stwierdzono różnic pomiędzy różnymi rodzajami dawkowania pod względem ryzyka. W badaniu WHI stosowanie ciągłej złożonej HTZ ze skoniungowanymi estrogenami końskimi i octanem medroksyprogesteronu wiązało się z nieco większymi rozmiarami raków piersi i częstszymi ich przerzutami do miejscowych węzłów chłonnych niż u kobiet stosujących placebo. HTZ, zwłaszcza leczenie skojarzone estrogenem i progestagenem, zwiększa gęstość obrazów mammograficznych, co może utrudniać radiologiczne wykrywanie raka piersi. HTZ jest związana z podwyższonym ryzykiem względnym wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (tj. zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej). W randomizowanym, kontrolowanym badaniu klinicznym i w badaniach epidemiologicznych stwierdzono podwyższenie ryzyka tej choroby od dwóch do trzech razy u kobiet stosujących HTZ w porównaniu do kobiet, które jej nie stosują. Szacuje się, że u 1 000 kobiet niestosujących HTZ w okresie 5 lat występuje około 3 przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w grupie wiekowej 50- 59 lat i 8 przypadków w grupie wiekowej 60-69 lat. Według tych szacunków, wśród 1 000 zdrowych kobiet stosujących HTZ w okresie 5 lat występuje dodatkowo od 2 do 6 (najlepsza wartość oszacowana = 4) przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w grupie wiekowej 50-59 lat i 5-15 przypadków (najlepsza wartość oszacowana = 9) w grupie wiekowej 60-69 lat. Wystąpienie tego typu zaburzeń jest bardziej prawdopodobne w 1. roku stosowania HTZ niż w późniejszym okresie. Do powszechnie uznanych czynników ryzyka wystąpienia ŻChZZ należą: obciążenie w wywiadzie u pacjentki lub jej rodziny otyłość znacznego stopnia (WMC >30 kg/m2) toczeń rumieniowaty układowy (SLE). Nie uzgodniono potencjalnej roli żylaków w rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Na zwiększone ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej narażone są pacjentki z tego typu zaburzeniami w wywiadzie lub ze stwierdzoną trombofilią. HTZ może to ryzyko dodatkowo zwiększyć. U pacjentek z obciążeniem w wywiadzie osobniczym lub rodzinnym w kierunku zaburzeń zakrzepowo-zatorowych lub nawracającymi poronieniami samoistnymi w wywiadzie należy wykluczyć predyspozycję do trombofilii. Do chwili takiego wykluczenia lub do chwili rozpoczęcia leczenia lekami przeciwzakrzepowymi HTZ jest przeciwwskazana. U kobiet, które są już leczone lekami przeciwzakrzepowymi, należy starannie rozważyć stosunek korzyści z HTZ do związanego z nią ryzyka. Ryzyko wystąpienia ŻChZZ może być w sposób przemijający zwiększone podczas długotrwałego unieruchomienia, po ciężkim urazie lub po rozległej operacji. Podobnie jak u wszystkich pacjentów po operacjach, u pacjentek poddawanych HTZ należy ściśle przestrzegać zaleceń profilaktycznych służących zapobieżeniu rozwojowi ŻChZZ po operacji. W przypadkach gdy po planowanej operacji, zwłaszcza brzusznej lub ortopedycznej dotyczącej kończyn dolnych, należy się liczyć z dłuższym unieruchomieniem, należy rozważyć, czy możliwe jest tymczasowe przerwanie HTZ 4-6 tyg. przed zabiegiem. Leczenie to można wznowić dopiero wówczas, gdy kobieta zostanie ponownie w pełni "uruchomiona". W przypadku gdyby żylna choroba zakrzepowo-zatorowa rozwinęła się po rozpoczęciu HTZ, lek należy odstawić. Pacjentki należy poinformować, że jeżeli stwierdzą u siebie objawy zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (w szczególności bolesny obrzęk nogi, nagły ból w klatce piersiowej, duszność), powinny natychmiast zgłosić się do lekarza. Kontrolowane badania randomizowane nie potwierdzają jakichkolwiek korzyści sercowo-naczyniowych przy stosowaniu ciągłej złożonej HTZ ze skoniugowanymi estrogenami i octanem medroksyprogesteronu (MPA). Wykazano potencjalnie zwiększone ryzyko zachorowalności na choroby układu krążenia w pierwszym roku stosowania oraz brak ogólnej korzyści. Dane z randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych, oceniających wpływ innych produktów stosowanych w HTZ na zachorowalność i śmiertelność sercowo-naczyniową są ograniczone. Trudno jest zatem jednoznacznie stwierdzić, czy te spostrzeżenia odnoszą się także do innych produktów stosowanych w HTZ. W badaniu klinicznym (WHI) zaobserwowano, jako drugorzędowy wynik, zwiększone ryzyko niedokrwiennego udaru mózgu u zdrowych kobiet, które stosowały ciągłą złożoną HTZ ze skoniugowanymi estrogenami i MPA. Dla kobiet, które nie stosują HTZ, liczbę udarów w okresie 5 lat szacuje się na około 3 wśród 1000 kobiet w wieku 50-59 lat i na 11 wśród 1000 kobiet w wieku 60-69 lat. Szacuje się, że dla kobiet, które stosują skoniugowane estrogeny i MPA przez 5 lat, liczba dodatkowych zdarzeń wyniesie 0-3 (najlepsza wartość oszacowana = 1) na 1000 kobiet w wieku 50-59 lat i 1-9 (najlepsza wartość oszacowana = 4) na 1000 kobiet w wieku 60-69 lat. Niewiadomo, czy to zwiększone ryzyko występuje także przy stosowaniu innych produktów HTZ. W niektórych badaniach epidemiologicznych wykazano, że u kobiet po histerektomii długotrwałe (przynajmniej 5-10 letnie) stosowanie w ramach HTZ samego estrogenu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem raka jajnika. Niewiadomo, czy długotrwała HTZ produktami złożonymi wiąże się z innym stopniem ryzyka niż dla tych zawierających wyłącznie estrogen. Estrogeny mogą powodować zatrzymanie płynów; w związku z tym pacjentki z zaburzeniami czynności serca lub nerek należy poddawać ścisłej obserwacji. Pacjentki z krańcową niewydolnością nerek należy poddawać ścisłej obserwacji, ponieważ stan ten wiąże się z podwyższeniem stężenia osoczowego krążących substancji czynnych produktu. Kobiety z istniejącą hipertrójglicerydemią należy poddawać ścisłej obserwacji w trakcie stosowania estrogenowej lub estrogenowo-progestagenowej HTZ, ponieważ w związku z terapią estrogenową u pacjentek z tej grupy stwierdzano rzadkie przypadki znacznego wzrostu stężenia trójglicerydów w osoczu, prowadzącego do zapalenia trzustki. Nie ma przekonujących dowodów na poprawę funkcji poznawczych. Dane z badania WHI wskazują na istnienie większego ryzyka wystąpienia otępienia u kobiet, które rozpoczynają ciągłą HTZ po ukończeniu 65 lat i stosują terapię złożoną skoniugowanym końskim estrogenem z octanem medroksyprogesteronu (CEE i MPA). Nie wiadomo, czy te wyniki mają zastosowanie do młodszych kobiet po menopauzie, bądź też do HTZ z zastosowaniem innych produktów leczniczych. Estrogeny zwiększają stężenie globuliny wiążącej tyroksynę (TBG), prowadząc do zwiększenia całkowitej ilości krążących hormonów tarczycy, co oceniano na podstawie pomiarów jodu związanego z białkiem (PBI), stężenia T4 (metodą kolumnową lub radioimmunologiczną) albo stężenia T3 (metodą radioimmunologiczną). Zmniejsza się wiązanie T3 przez żywicę, co odzwierciedla zwiększone stężenie TBG. Stężenia wolnych T4 i T3 pozostają niezmienione. Mogą zwiększać się stężenia innych białek wiążących w osoczu, np. globuliny wiążącej kortykosteroidy (CBG), globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG), prowadząc do zwiększenia ilości krążących kortykosteroidów i steroidów płciowych. Stężenia wolnych albo biologicznie czynnych hormonów pozostają niezmienione. Stężenia innych białek w osoczu mogą być zwiększone (angiotensynogen/substrat reniny, α-1-antytrypsyna, ceruloplazmina). Produkt zawiera laktozę i sacharozę. Produktu nie powinny przyjmować pacjentki z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją fruktozy, nietolerancją galaktozy, w przypadku niedoboru laktazy, niedoboru sacharazy i izomaltazy, czy zespołu złego wchłaniania glukozy-galaktozy.Interakcje:
Równoczesne stosowanie substancji czynnych o stwierdzonym działaniu indukującym enzymy metabolizujące leki, przede wszystkim enzymy cytochromu P450, może nasilać metabolizm estrogenów i progestagenów; do tych substancji czynnych należą: leki przeciwpadaczkowe (np. fenobarbital, fenytoina, karbamazepina, okskarbazepiną, topiramat, felbamat, prymidon) i leki przeciwzakaźne (np. ryfampicyna, ryfabutyna, newirapina, efawirenz) oraz gryzeofulwina, meprobamat i fenylbutazon lub jego sole. Rytonawir i nelfinawir stosowane równocześnie z hormonami steroidowymi wykazują właściwości indukujące enzymy, chociaż uznawane są zasadniczo za silne inhibitory enzymatyczne. Preparaty roślinne zawierające ziele dziurawca mogą indukować metabolizm estrogenów i progestagenów. Klinicznie nasilony metabolizm estrogenów i progestagenów może prowadzić do osłabienia działania tych hormonów oraz do zmian rytmu krwawień z macicy. Leki, które hamują działanie enzymów metabolicznych (np. ketokonazol), mogą zwiększać stężenie substancji czynnych produktu w osoczu. Estrogeny mogą nasilać działania terapeutyczne i niepożądane imipraminy. Podczas równoczesnego podawania cyklosporyny może dochodzić do zwiększenia stężenia cyklosporyny i kreatyniny oraz aktywności aminotransferaz we krwi w wyniku zmniejszenia klirensu wątrobowego cyklosporyny. Estrogeny mogą nasilać działanie leków zawierających kortykosteroidy. W przypadku równoczesnego leczenia zastępczego hormonami tarczycy może dochodzić do zwiększenia zapotrzebowania na lewotyroksynę. Ze względu na zmiany flory jelitowej wskutek równoczesnego przyjmowania węgla aktywowanego i/lub antybiotyków, np. ampicyliny lub tetracykliny, obserwuje się obniżenie stężenia substancji czynnych, co może spowodować osłabienie działania produktu. Donoszono również o zwiększeniu częstości występowania krwawień międzymiesiączkowych. Może dojść do konieczności zastosowania lub zmiany dawkowania doustnych leków przeciwcukrzycowych lub insuliny, gdyż estrogen wpływa na tolerancję glukozy (dochodzi do jej zmniejszenia) oraz na odpowiedź organizmu na działanie insuliny. Estrogeny mogą wpływać na wyniki niektórych badań laboratoryjnych, takich jak badanie czynności tarczycy lub badanie tolerancji glukozy.Ciąża i laktacja:
Stosowanie produktu jest przeciwwskazane w czasie ciąży i laktacji. W przypadku zajścia przez pacjentkę w ciążę produkt należy natychmiast odstawić. Większość przeprowadzonych dotychczas badań epidemiologicznych dotyczących przypadkowego narażenia płodu na działanie estrogenów i progestagenów nie wskazuje na to, aby leki te wywierały działania teratogenne lub fetotoksyczne. Dane kliniczne dotyczące ograniczonej liczby przypadków stosowania leku u kobiet w ciąży nie wskazują na wywieranie przez lewonorgestrel działań niepożądanych na płód.Działania niepożądane:
Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (niezbyt często) infekcje układu oddechowego/zapalenie oskrzeli. Zaburzenia układu immunologicznego: (niezbyt często) reakcje nadwrażliwości/alergie. Zaburzenia psychiczne: (niezbyt często) zaburzenia nastroju, w tym zaburzenia lękowe i nastroje depresyjne; (rzadko) zmiany libido. Zaburzenia układu nerwowego: (często) bóle głowy/migrena; (niezbyt często) zaburzenia pamięci, zawroty głowy; (rzadko) zaburzenia snu. Zaburzenia oka: (niezbyt często) zaburzenia widzenia. Zaburzenia serca i zaburzenia naczyniowe: (często) nadciśnienie; (niezbyt często) tachykardia/kołatanie serca, żylaki, hemoroidy, zaburzenia krążenia; (rzadko) zakrzepica, zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych, niedociśnienie. Zaburzenia żołądka i jelit: (niezbyt często) nudności/wymioty, wzdęcia, bóle brzucha, zaparcia, objawy dyspeptyczne. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (niezbyt często) zapalenie dróg żółciowych, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zaburzenia czynności wątroby. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (niezbyt często) trądzik/łojotok, świąd; (rzadko) wypadanie włosów. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (często) zmiany nowotworowe piersi (łagodna mastopatia), zwiększone napięcie piersi/bóle piersi; (niezbyt często) krwawienia śródcykliczne/nieprawidłowe krwawienia, zapalenie piersi, zapalenie pochwy, rozrost szyjki macicy/dysplazja szyjki macicy, rozrost błony śluzowej trzonu macicy, dolegliwości ze strony sromu i pochwy, rak piersi. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (niezbyt często) uderzenia gorąca, osłabienie, obrzęk/uczucie ciężkości nóg, bóle w okolicy miednicy. Badania diagnostyczne: (niezbyt często) zwiększenie stężenia glukozy we krwi, niedokrwistość, zmiany mc., bilirubinemia. Przedawkowanie:
Objawami przedawkowania mogą być nudności, wymioty, uczucie napięcia w obrębie piersi i krwawienia z pochwy. W razie potrzeby należy zastosować leczenie objawowe.Działanie:
Dwufazowy lek stosowany w hormonalnej terapii zastępczej. Walerianian estradiolu jest stosowanym doustnie estrem 17β-estradiolu. Po podaniu doustnym ulega przekształceniu do estradiolu, wpływając na żeńskie narządy płciowe oraz wykazując działanie pozanarządowe poprzez wpływ na układ sercowo-naczyniowy, metabolizm lipidowy oraz gospodarkę wapniową (działanie przeciw osteoporozie). Po podaniu doustnym wchłania się całkowicie. Podlega efektowi pierwszego przejścia i metabolizmowi wątrobowemu. Wysokie stężenia w surowicy osiąga po 30-60 min, a maks. stężenie w surowicy po 2-3 h. Lewonorgestrel wykazuje silną aktywność progestagenną ze zdolnością do złuszczania nabłonka błony śluzowej macicy. Hamuje wydzielanie gonadotropin przysadkowych. Wykazuje silne właściwości antyestrogenowe oraz miernie zaznaczony wpływ androgenny. Po podaniu doustnym jest całkowicie biodostępny. Wchłania się szybko, z maks. stężeniem w surowicy po 1-2 h po podaniu. Nie podlega efektowi pierwszego przejścia.Skład:
1 żółta draż. zawiera 2 mg walerianianu estradiolu. 1 brązowa draż. zawiera 2 mg walerianianu estradiolu i 0,15 mg lewonorgestrelu.
