Wcześniak: jak rozwija się dziecko urodzone na długo przed terminem?

Ciąża trwa 39-40 tygodni, które są niezbędne, by płód mógł osiągnąć całkowitą dojrzałość rozwojową. Każdy dzień w łonie matki to większa szansa na pełnię zdrowia malucha. Tymczasem jedno na dziesięć dzieci rodzi się za wcześnie, czyli przed 37 tygodniem ciąży. Przedwczesny poród jest wciąż dla medycyny niewyjaśnionym zjawiskiem. Dzięki ogromnemu postępowi neonatologii na przestrzeni lat, lekarze ratują coraz więcej wcześniaków. Jedna z najmniejszych dziewczynek urodzonych w Polsce przyszła na świat w szpitalu w Warszawie. W dniu narodzin miała zaledwie 380 gramów i wymagała wentylacji mechanicznej z powodu niedojrzałości płuc, dlatego była podłączona do respiratora i przebywała w inkubatorze. Jak rozwija się dziecko urodzone na długo przed terminem? Kiedy wcześniak jest bezpieczny, jak wygląda opieka nad takim maluchem i czy zawsze niezbędna jest rehabilitacja – o tym w poniższym artykule.

Kiedy mówimy o wcześniactwie i kiedy wcześniak jest bezpieczny?

Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia WHO za wcześniaka uważa się dziecko urodzone po 22, a przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży. Jeśli dziecko rodzi się przed 22 tygodniem ciąży mówi się o poronieniu, ponieważ organizm jest w tym okresie skrajnie niedojrzały i taki malec nie ma szans na przeżycie poza ustrojem matki. Szanse tak wcześnie narodzonego dziecka zmieniają się, w zależności od ilości przeżytych w łonie matki tygodni. Bliżej 26 tygodnia wynoszą 90-95%, natomiast w 28-29 tygodniu wzrastają do 98%.
Jeśli chodzi o moment urodzenia wyróżnia się trzy rodzaje wcześniactwa:

• ekstremalnie skrajne wcześniactwo – ekstremalnie skrajny wcześniak to dziecko urodzone w przedziale między 23 a 27 tygodniem ciąży włącznie, posiadające skrajnie małą masą urodzeniową oraz skrajną niedojrzałość całego organizmu;
• skrajne wcześniactwo – skrajny wcześniak rodzi się między 28 a 31 tygodniem ciąży włącznie;
• średnie wcześniactwo – to dzieci urodzone między 32 a 36 tygodniem ciąży włącznie.

Rozwój wcześniaka w łonie matki zostaje przerwany przez przedwczesny poród, dlatego nie wszystkie narządy zdążą się wykształcić tak, by spełniać swoją funkcję oraz umożliwiać noworodkowi samodzielne przeżycie poza organizmem matki. Im późniejszy tydzień narodzin, i im większy wagowo jest wcześniak, tym większe są szanse na jego przeżycie.
Podział wcześniaków może być określany również ze względu na masę urodzeniową dziecka. Wyróżnia się w tym przypadku:

• ekstremalnie niską urodzeniową masę ciała (ELBW) < 1000 g;
• bardzo małą urodzeniową masę ciała (VLBW) < 1500 g;
• małą urodzeniową masę ciała (LBW) < 2500 g.

Waga wcześniaka jest zależna w dużej mierze od tygodnia ciąży, w którym nastąpił przedwczesny poród i z reguły waha się między 500 a 2500 gramów. Wcześniaki zaraz po porodzie umieszczane są w inkubatorze i zostają podłączone do specjalistycznej aparatury, która monitoruje ich parametry życiowe.
Stosowany jest także podział wcześniaków pod względem przyczyny przedwczesnego porodu ze strony matki i tu lekarze wyróżniają dwie grupy:

• dzieci urodzone przedwcześnie w związku z przyczynami infekcyjnymi, np. bakteryjne zakażenie paciorkowcem, zakażenie dróg moczowych lub infekcje pochwy i dróg rodnych;
• dzieci urodzone przedwcześnie ze względu na inne przyczyny, np. choroba przewlekła u matki (w tym np. choroby nerek, stan przedrzucawkowy/rzucawka, cukrzyca) lub w wyniku działania czynników środowiskowych (np. intensywny stres).

Niestety dzieci urodzone przedwcześnie nie są gotowe do samodzielnego życia poza łonem matki, dlatego konieczna jest ich obserwacja na oddziale intensywnej opieki noworodkowej. Dzieci te są narażone na problemy z samodzielnym oddychaniem – mogą wymagać wsparcia w postaci specjalnego aparatu stosowanego na nos. Zdarza się także, że konieczna jest zaawansowana aparatura medyczna, która np. podtrzymuje prawidłową pracę serca. Do najczęściej występujących zespołów klinicznych u wcześniaków należą:

• dysplazja oskrzelowo-płucna;
• martwicze zapalenie jelit;
• niedokrwistość;
• krwawienia dokomorowe i okołokomorowe;
• przetrwały przewód tętniczy;
• przykomorowa leukomalacja;
• retinopatia wcześniaków;
• zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej;
• zaburzenia słuchu.

Ze względu na szereg wad mogących pojawić się u wcześniaków i różne stopnie ich nasilenia w momencie narodzenia, dzieci te wymagają szczególnych warunków do życia. Dlatego tak ważna jest odpowiednia opieka nad wcześniakiem.
Kiedy wcześniak jest bezpieczny? Na jego bezpieczeństwo składa się wiele elementów, w tym odpowiednia opieka okołoporodowa, prawidłowe żywienie i pielęgnacja w pierwszych dniach życia, ale także bezpieczeństwo i dobra organizacja pobytu dziecka w domu w późniejszym możliwym okresie.

Jak wygląda opieka nad wcześniakiem?

Opieka nad wcześniakiem zarówno w szpitalu, jak i w domu to bardzo odpowiedzialne zadanie. Rozwój takiego dziecka miesiąc po miesiącu przebiega nieco inaczej niż u tego urodzonego o czasie. Dlatego tuż po urodzeniu konieczna jest obserwacja na oddziale intensywnej opieki noworodkowej. Dzieci, które przyszły na świat przed 37 tygodniem ciąży uważane są za niedojrzałe, a określenie stopnia tej niedojrzałości jest kluczowe, bo od niego zależą dalsze rokowania. Z reguły im bardziej skrajny wcześniak, tym wyższy jest stopień niedojrzałości oraz konieczność dłużej trwającego wsparcia terapeutycznego.
Do wczesnych problemów wynikających z niedojrzałości wcześniaków należy przede wszystkim niestabilność temperatury ich ciała, dlatego większość wcześniaków bezpośrednio po urodzeniu przebywa w inkubatorach, dzięki którym możliwe jest utrzymanie optymalnej i stabilnej, a tym samym właściwej temperatury ciała dziecka. Niedostateczna ilość brunatnej tkanki tłuszczowej powoduje bowiem, że wcześniaki nie są w stanie utrzymać prawidłowej temperatury ciała samodzielnie. Inkubatory monitorują parametry życiowe wcześniaka, ale również chronią go także przed hałasem i światłem. Tu także – jeśli jest to konieczne - podaje się im dożylnie leki i odżywia przez sondę
Bardzo często wcześniaki mają także problemy oddechowe, które wynikają z niedostatecznej dojrzałości płuc. Również ośrodki centralne w mózgu, które są odpowiedzialne za kontrolowanie oddychania oraz innych życiowych funkcji są niedojrzałe, dlatego wcześniak może wykazywać skłonności do nieregularnego oddechu, a to z kolei może prowadzić do okresowej sinicy. Wcześniaki z bardziej dojrzałym układem oddechowym mogą wymagać mniej inwazyjnego wsparcia oddechowego, które pomoże utrzymywać stale dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, co zapobiega zapadaniu oraz sklejaniu się pęcherzyków płucnych. W trudniejszych przypadkach może być niezbędny respirator.
W przypadku wcześniaków mogą pojawić się problemy z karmieniem ze względu na niedojrzałość w budowie i funkcji układu pokarmowego – dziecko przed 35 tygodniem ciąży może nie być w stanie skoordynować ssania i połykania, najczęściej pojawiają się z tego powodu problemy z trawieniem i refluks. Sposób karmienia wcześniaka będzie zależał od tygodnia ciąży, w którym dziecko przyszło na świat – najmniejsze dzieci wymagają konieczności odżywiania dożylnego, za pomocą kroplówki, następnie wprowadza się u nich żywienie przez sondę. Gdy dziecko nabiera masy, podejmuje się próby nauczenia go ssania. Oczywiście jeśli to możliwe, wcześniaki powinny być karmione mlekiem mamy już od pierwszych chwil po urodzeniu. Można powiedzieć, że dla wcześniaków to nie tylko pokarm. Mleko matki zawiera wiele bioaktywnych składników, które wspierają wzrost i rozwój dziecka. Szczególnie wartościowa jest siara, czyli mleko, które pojawia się na początku laktacji.
Jeśli matka nie ma pokarmu, dostępne są mleka modyfikowane. Mleko dla wcześniaków oraz noworodków z niską masą urodzeniową uwzględnia podwyższone zapotrzebowanie maluchów na najważniejsze składniki odżywcze, w tym wapń, węglowodany oraz białko i odpowiednią ilość kalorii.
W miarę poprawy stanu zdrowia wcześniaka, gdy dziecko zostaje wypisane do domu trzeba pamiętać także o odpowiedniej pielęgnacji jego skóry. Skóra wcześniaka jest bardzo delikatna, cienka, słabo ucieplona i prześwitują przez nią naczynia krwionośne. Dlatego należy stosować właściwe, przeznaczone dla delikatnej skóry niemowląt kosmetyki oraz dbać o jej odpowiednią pielęgnację w miejscach wrażliwych, by uniknąć np. pieluszkowego zapalenia skóry spowodowanego często nieprawidłową higieną, wilgocią oraz reakcją na kontakt z szorstką pieluszką.
Istotne jest, aby kołysać wcześniaka na rękach, bardzo delikatnie, dzięki temu bodźcuje się w ten sposób jego zmysł równowagi – błędnik, który z tytułu wcześniejszego porodu nie został dostymulowany. Do malucha należy również dużo i spokojnie mówić.
Proces opieki nad wcześniakiem obejmuje także kilka innych, ogólnie przyjętych zasad:

• wszelkie zabiegi (karmienie, przewijanie) powinny odbywać się w stanie czuwania (gdy dziecko nie śpi);
• nie należy przerywać snu wcześniaka, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne;
• należy dbać o redukcję hałasu i jaskrawego oświetlenia przez osłanianie oczu dziecka;
• umożliwiać dziecku uspokajające ssanie przy pomocy smoczka;
• stosować podobną do wewnątrzmacicznej pozycję boczną ze zgięciem kończyn, zwłaszcza jeśli dziecko poddawane jest koniecznym zabiegom pielęgnacyjnym, zaleca się unikanie pozycji ciała na wznak;
• stosowanie małych zwojów materiału, które umożliwią noworodkowi uspokajające chwytanie ich palcami;
• otaczanie ciała oraz głowy wcześniaka delikatnym materiałem, układanie go na miękkim podłożu (tzw. gniazdku) lub na materacu wodnym, który umożliwia dziecku przyjęcie odpowiedniej pozycji co daje możliwość ruchu spontanicznego, a także stymuluje prawidłową kontrolę ciała. Ważne jest wspomaganie pracy górnych i dolnych kończyn przeciw sile grawitacji oraz zamykania przestrzeni wokół jego maleńkiego ciała;
• wprowadzenie kąpieli poprzez całkowite zanurzenie w odpowiednio ciepłej wodzie;
• dbanie o wczesny kontakt z matką i ojcem, stosowanie zawijania i noszenia malucha przy swoim ciele tzw. kangurowania umożliwiającego bliski kontakt z rodzicem, główka powinna znaleźć się na takiej wysokości, by ucho dziecka było nad sercem rodzica. Dowiedziono, że kangurowanie zmniejsza ryzyko problemów układu oddechowego, przyspiesza przyrost masy ciała i korzystnie wpływa na psychosomatyczny rozwój dziecka.

Ze względu na obniżoną odporność wcześniaka na zakażenia w bliskim kontakcie z dzieckiem ważne są zasady higieny i ich przestrzeganie. Warto również zapamiętać, że wcześniakowi należy się przyglądać nie tylko w pierwszych tygodniach czy miesiącach jego życia, ale w ciągu pierwszych lat jego rozwoju. Wcześniak jest bowiem narażony na występowanie zaburzeń psychomotorycznych, poważnym niebezpieczeństwem są także możliwe uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Dlatego należy uważnie obserwować rozwój psychoruchowy wcześniaka i od początku u dzieci urodzonych jako wcześniaki zwracać uwagę na aktywność, ułożenie ciała, skupianie wzroku, napięcie mięśni, reagowanie na dźwięki czy próby chwytania przedmiotów. Dla oceny rozwoju wcześniaka trudno jest opracować ogólne sposoby obserwacji, ponieważ rozwój taki będzie przebiegać indywidualnie i będzie uzależniony od tygodnia ciąży, masy urodzeniowej i kondycji, w jakiej dziecko przyszło na świat. Dlatego decyzja o wypisaniu noworodka przedwcześnie urodzonego ze szpitala powinna zostać podjęta z dużą ostrożnością. Decydują o tym wyspecjalizowani lekarze neonatolodzy i pediatrzy.
Warto również mieć świadomość, że w momencie wypisania ze szpitala nadal są to dzieci znajdujące się w grupie ryzyka zaburzeń w rozwoju i z tego właśnie względu powinny mieć możliwość dostępu do odpowiednich programów wczesnego wspomagania rozwoju.

Rehabilitacja wcześniaków – czy zawsze jest konieczna?

Faktem pozostaje, że wcześniaki zwykle wymagają rehabilitacji. Warto zaznaczyć, że każdy wcześniak powinien być pod opieką neurologa dziecięcego, który podejmie właściwą decyzję dotyczącą ewentualnego postępowania terapeutycznego. Mogą to być również lekarze prowadzący pacjenta, specjaliści z zakresu ortopedii i rehabilitacji ruchowej. Rolą fizjoterapeuty jest także nauczenie rodziców wcześniaka w jaki sposób powinni postępować z dzieckiem, by w późniejszym okresie zmniejszyć do minimum mogące wystąpić problemy. Wcześniaki wymagają indywidualnie dobranych zasad codziennej opieki. Istotny jest sposób, w jaki sposób podnosimy, nosimy, przewijamy, karmimy, kąpiemy czy bawimy się z dzieckiem, ponieważ wszystkie te czynności będą miały wpływ na jego dalszy rozwój.
O tym, jak długo wcześniak ma być rehabilitowany zawsze decyduje lekarz prowadzący, z reguły jest to moment wyrównania przez dziecko deficytów ruchowych. Jednak wcześniak powinien pozostawać pod nadzorem terapeutycznym do momentu rozpoczęcia samodzielnego chodzenia. Można przyjąć, że jeśli dziecko rozwija się prawidłowo, to wizyty kontrolne u terapeuty wystarczą raz na miesiąc. Wtedy można wychwycić ewentualne nieprawidłowości pojawiające się w procesie rozwoju dziecka.
Ważne, by poświęcić naszemu wcześniej urodzonemu dziecku odpowiednią ilość czasu. Dzięki właściwej stymulacji i opiece uda się przezwyciężyć wiele niedogodności i zwiększyć szanse maluszka na prawidłowy rozwój.

Źródła:
Czerwińska E., Czynniki wpływające na poród przedwczesny, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna; Via Medica; 2018; (2); 52-56;
Krzeszowska E., Gąsienica M., Postępowanie fizjoterapeutyczne z dzieckiem urodzonym przedwcześnie, opis przypadku, Z praktyki gabinetu; 2018; 84; (6);
Najlepszy prezent na Światowy Dzień Wcześniaka w Warszawie, https://um.warszawa.pl/-/najlepszy-prezent-na-swiatowy-dzien-wczesniaka-w-warszawie
https://www.pampers.pl/noworodek/wczesniaki/artykul/wszystko-na-temat-przedwczesnego-porodu
Wójtowicz-Szefler M., Dzieci przedwcześnie urodzone, Wydawnictwo Difin; Warszawa; 2018.