Rak szyjki macicy jest nowotworem, na który co roku zachoruje ok 2.500 kobiet w Polsce, a niemal 1,7 tysiąca umrze z tego powodu. Szczęśliwie statystyki z roku na rok spadają, dzięki programowi profilaktycznemu opierającemu się na badaniu cytologicznym. Zdaniem specjalistów sytuację może poprawić stosowanie znacznie dokładniejszej metody badań cytologicznych, a mianowicie cytologii płynnej, która jest szybkim i niebolesnym badaniem dającym zdecydowanie bardziej precyzyjny wynik. Cytologia na podłożu płynnym to technologia o wysokiej wartości diagnostycznej w wykrywaniu zmian przedrakowych i rakowych szyjki macicy. Czym jest cytologia płynna, czym różni się od konwencjonalnej, co wykrywa i jak się do niej przygotować oraz jak należy postępować w wypadku nieprawidłowego wyniku – o tym w poniższym artykule.

Cytologia płynna - co to jest?

Wczesne wykrywanie patologii w obrębie tarczy i kanału szyjki macicy na podstawie wymazu komórkowego z tej okolicy jest istotą diagnostyki cytologicznej. Obszar, z którego pobierane są komórki do badania, stanowi granicę między dwoma rodzajami nabłonka: nierogowaciejącym wielowarstwowym płaskim (wyścieła sklepienia pochwy oraz zewnętrzną powierzchnię szyjki) oraz jednowarstwowym gruczołowym (obecny w kanale szyjki macicy). To właśnie w miejscu zetknięcia się obu nabłonków dochodzi do rozwoju 90% patologii szyjki macicy. W zdecydowanej większości odpowiedzialny za to jest przenoszony drogą płciową wirus brodawczaka ludzkiego (HPV – human papilloma virus). Zakażenie tym patogenem nie oznacza od razu rozwoju nowotworu. Występują podtypy bardziej i mniej onkogenne. Również nasz układ odpornościowy potrafi zwalczać tego typu infekcje. Jeżeli już doszło do zakażenia wirusem i rozpoczął się proces onkogenezy, to trwa on na tyle długo, że przy regularnym badaniu cytologicznym można go wykryć na bardzo wczesnym etapie i zastosować skuteczne leczenie.

Cytologia płynna – na czym polega?

Badanie cytologiczne wykonywane dotychczasową, konwencjonalną metodą polega na pobraniu wymazu z tarczy i kanału szyjki macicy, a następnie na przeniesieniu go od razu na suche szkiełko. Tak przygotowany preparat po utrwaleniu przekazywany jest do laboratorium, gdzie jest poddawany ocenie mikroskopowej.
Patolodzy wskazują jednak, że lepszą metodą jest cytologia na podłożu płynnym nazywana także cytologią płynną. Wymaz powinien być pobrany podczas wizyty ginekologicznej przed badaniem ginekologicznym i przed wykonaniem przezpochwowego badania USG. Badanie polega na tym, iż po założeniu wziernika do pochwy i dobrym uwidocznieniu części pochwowej szyjki macicy lekarz ginekolog lub położna pod kontrolą wzroku wprowadza do pochwy jałową szczoteczkę cytologiczną tak, aby jej środkowa część znalazła się w ujściu zewnętrznym kanału szyjki macicy i wykonuje nią pełny obrót. Szczoteczka jest wyprofilowana w taki sposób, aby mogła zebrać oba rodzaje nabłonka, po jego pobraniu końcówka szczoteczki jest przenoszona do pojemnika ze specjalnym płynem, który zapobiega uszkodzeniu pobranych komórek. Pojemnik zostaje zamknięty i dostarczony do laboratorium. Tam materiał z pojemnika z płynem przenoszony jest na specjalny filtr, gdzie dochodzi do oczyszczenia wymazu z niepożądanych elementów mogących zakłócać wynik badania (komórek zapalnych, śluzu, krwinek czerwonych). Następnie materiał przenoszony jest na szkiełko mikroskopowe i podlega badaniu i ocenie przez cytodiagnostę pod mikroskopem. Dzięki zastosowaniu cytologii na podłożu płynnym powstaje wysokiej jakości preparat zwiększający dokładność badania, a jednocześnie skraca się czas jego oceny aż o 40%. Szybkie umieszczenie materiału w płynie utrwalającym skutecznie zabezpiecza go przed wysychaniem, dodatkowo ograniczając ryzyko powstania błędów przy ocenie mikroskopowej na skutek nieodpowiedniego utrwalenia preparatu. Ułatwia to wykluczanie nieprawidłowości.

Cytologia płynna – co wykrywa?

Cytologia wykrywa nieprawidłowe zmiany w obrębie szyjki macicy. Badanie cytologii na podłożu płynnym zostało opracowane w celu minimalizacji ryzyka błędu przy ocenie  pobranego  materiału. Dodatkowo, ilość komórek pobieranych do badania za pomocą metody LBC jest znacznie większa, co wpływa na jakość oceny rozmazu cytologicznego.
Zdaniem specjalistów z Polskiego Towarzystwa Patologów, a także lekarzy onkologów, stosowanie cytologii na podłożu płynnym mogłoby w znacznym stopniu poprawić jakość tych badań laboratoryjnych wykonywanych u kobiet, poprzez zwiększoną dokładność samego badania, a także skuteczność wykrywania wczesnych zmian chorobowych, prowadząc tym samym do wzrostu skuteczności leczenia raka szyjki macicy. Szersze zastosowanie tej metody pozwoliłoby także na wcześniejsze wykrywanie zmian przednowotworowych, co w konsekwencji mogłoby pomóc zmniejszyć odsetek zachorowań na raka szyjki macicy.
Za cytologią płynną przemawia jeszcze jedna istotna zaleta, a mianowicie fakt, że pobrany materiał może być wykorzystywany do dalszych badań, np. w celu zweryfikowania czy zawiera onkogenne szczepy wirusa HPV, odpowiedzialnego za powstawanie raka szyjki macicy. Odbywa się to bez konieczności wzywania kobiety na dodatkowe badanie.

Cytologia płynna - kiedy robić?

Kiedy najlepiej zrobić cytologię? Rozpoczęcie diagnostyki cytologicznej zależy od kilku czynników i decyzja o jej wdrożeniu powinna zostać podjęta indywidualnie dla każdej kobiety. W Polsce w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata 2016-2024 prowadzony jest program profilaktyki raka szyjki macicy, który jest adresowany do kobiet w wieku 25-59 lat. Program zakłada wykonywanie wymazu cytologicznego metodą konwencjonalną z szyjki macicy raz na trzy lata. Pierwszą cytologię należy jednak wykonać do 3 lat od rozpoczęcia współżycia, niezależnie od wieku, i powinna być powtarzana co roku przez kolejne 3 lata. Jeśli wynik kolejnych 3 badań był prawidłowy, następne badania mogą być wykonywane raz na 3 lata. Kobietom nieaktywnym seksualnie, zaleca się wykonanie pierwszego badania cytologicznego po skończeniu 25. roku życia i również powtarzanie co 3 lata. Podobne zalecenia zawierają wytyczne amerykańskie, które sugerują rozpoczęcie diagnostyki cytologicznej u kobiet bez zwiększonego ryzyka raka szyjki macicy, po ukończeniu 21 roku życia i powtarzanie jej co 3 lata. Pacjentki, u których występują czynniki ryzyka takie jak: zakażenie wirusem HIV, przyjmowanie leków immunosupresyjnych, zakażenie wirusem HPV wysoko onkogennym (HPV-16, -18) powinny wykonywać badanie cytologiczne szyjki macicy co 12 miesięcy. Panie, które były leczone z powodu nowotworu złośliwego szyjki macicy, po zakończeniu kontroli onkologicznej ponownie zostają włączone w cykl badań przesiewowych, o czym decyduje prowadzący lekarz onkolog.

Cytologia płynna - jak się przygotować?

Aby pobrany materiał był jak najlepszej jakości, niezbędne jest odpowiednie przygotowanie, kobieta przed badaniem zarówno cytologii płynnej, jak i konwencjonalnej powinna przestrzegać kilku zaleceń:

  • powstrzymać się od współżycia przez co najmniej 24 godziny przed badaniem;
  • nie aplikować leków dopochwowych do 4 dni przed badaniem;
  • nie wykonywać irygacji pochwy do 4 dni przed badaniem;
  • nie zgłaszać się do badania cytologicznego w trakcie krwawienia miesiączkowego lub plamienia okołomenstruacyjnego.

Na badanie cytologii płynnej należy się zgłosić przed badaniem ginekologicznym, ultrasonograficznym, badaniem bakteriologicznym (posiew) lub wirusologicznym z pochwy i/lub kanału szyjki macicy. Cytologia nie powinna być wykonywana wcześniej niż w czwartym dniu po miesiączce i nie później niż w czwartym dniu przed następną miesiączką. Badanie najlepiej wykonać między 10 a 20 dniem cyklu miesiączkowego.

Cytologia na podłożu płynnym w ciąży

Cytologia płynna jest bezpiecznym badaniem dla pacjentek w ciąży. Według rozporządzenia Ministra Zdrowia, badanie cytologiczne powinno zostać wykonane u kobiety w ciąży do 10. tygodnia jej trwania lub przy pierwszej wizycie, o ile takie badanie nie było wykonywane w ostatnich 6 miesiącach. Trzeba pamiętać, że ciąża mimo wielu korzyści dla organizmu kobiety, nie jest okresem ochronnym pod względem problemów onkologicznych. Statystyki mówią, że nawet 1 na 1000 ciężarnych ma stawianą diagnozę związaną z chorobą nowotworową. Dlatego cytologia wykonywana w pełnym bezpieczeństwie na początku ciąży jest niezwykle istotna – daje poczucie spokoju, że szyjka macicy jest zdrowa.

Cytologia na podłożu płynnym u dziewicy

Zachowany wieniec pochwowy (hymen - fałd błony śluzowej ograniczający wejście do pochwy), potocznie nazywany błoną dziewiczą, nie jest przeciwwskazaniem do pobrania materiału do badania cytologicznego, co nie oznacza, że każdy ginekolog podejmie się jego wykonania. Wynika to z obawy przed uszkodzeniem fałdu śluzówki oraz braku odpowiedniego sprzętu. Badanie cytologii płynnej u kobiet, które nie współżyły, jest wskazane do wykonania po ukończeniu 25 roku życia. Aby nie doszło do uszkodzenia wieńca pochwowego, w czasie próby pobrania wymazu, lekarz powinien wykonać to badanie umiejętnie oraz delikatnie, przy użyciu dedykowanego tej sytuacji wziernika (tzw. wziernika dziewiczego).

Szczoteczka do cytologii płynnej - jaką powinno się pobierać wymaz?

Do pobrania badania cytologicznego powinno się stosować jałową, specjalnie do tego celu stworzoną szczoteczkę, odpowiednio wyprofilowaną. Szczoteczka zapewnia bardziej wydajne pobieranie próbek i niezawodny transfer komórek, poprawiając w ten sposób jakość i dokładność testu.

Cytologia płynna – wyniki

Jedyną obowiązująca klasyfikacją oceniającą wymazy cytologiczne z szyjki macicy jest system Bethesda 2001. Jest to skala opisowa, a nie stopniowa. Prawidłowy  wynik  cytologiczny  określony  jest  jako  brak  podejrzenia  śródnabłonkowej neoplazji  oraz  raka  (ang.  NILM  – No  Intraepithelial  Lesion  or Malignancy). Nieprawidłowe zaś są następujące wyniki cytologiczne:

  • ASC – atypowe komórki nabłonka płaskiego; grupa ta została podzielona na dwie podgrupy:

- ASC-US – atypowe komórki nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu,
- ASC-H – atypowe komórki nabłonkowe, gdzie nie można wykluczyć obecności zmian dużego stopnia czyli HSIL,

  • LSIL – małego stopnia zmiany w komórkach nabłonka płaskiego,
  • HSIL – dużego stopnia zmiany w komórkach nabłonka płaskiego,
  • AGC – atypowe zmiany w komórkach gruczołowych.

Wyniki cytologiczne mogą wskazywać bezpośrednio na obecność komórek raka płaskonabłonkowego lub gruczołowego. Opisywanie wyników badania cytologii szyjki macicy wg wycofanej skali Papanicolaou jest niewłaściwe, niewystarczające i niezgodne z obowiązującymi wytycznymi towarzystw naukowych. Wynik jest drogowskazem co do dalszego postępowania. Wynik prawidłowy (NILM) nie implikuje dalszego postępowania. Z kolei wyniki ASC-US i LSIL zwiększają naszą czujność, wymagają pogłębienia diagnostyki i częstszych obserwacji. Jeszcze bardziej zwiększają naszą czujność i intensyfikują działania wyniki HSIL, ASC-H, AGC lub kierują nas bezpośrednio do terapii leczniczych (rak płaskonabłonkowy/gruczołowy). Warto pamiętać, że badanie cytologiczne jest tylko badaniem przesiewowym, ostateczne rozpoznanie jest stawiane na podstawie biopsji podejrzanej zmiany oraz analizie histopatologicznej.
Podsumowując, niezależnie od metody: konwencjonalnej czy płynnej, ważne jest by kobiety regularnie wykonywały badania cytologiczne. Rak szyjki macicy jest jedną z nielicznych chorób nowotworowych, którą można zdiagnozować i wyleczyć na bardzo wczesnym etapie.

Źródła: 1. Położnictwo i ginekologia. Red. G.H. Bręborowicz. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015; ISBN 978-83-200-4999-2;
2. Nasierowska-Guttmejer A., Kędzia W., Rokita W. et al. Polish recommendations regarding diagnostics and treatment of cervical squamous intraepithelial lesions according to the CAP/ASCCP guidelines. Ginekol. Pol. 2016; 87 (9): 670–676 (doi: 10.5603/GP.2016.0066);
3. Program profilaktyki raka szyjki macicy (cytologia); www.nfz.gov.pl
4. Rekomendacja Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w sprawie zasadności kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej „Cytologia na podłożu płynnym w ramach programu profilaktyki raka szyjki macicy”; nr 60/2018 z dnia 15 czerwca 2018 r.;  
4. Cytologia na podłożu płynnym w ramach programu profilaktyki raka szyjki macicy – kwalifikacja świadczenia. Raport w sprawie oceny świadczenia opieki zdrowotnej; Wydział Świadczeń Opieki Zdrowotnej z dnia 5 czerwca 2018;
5. Sawaya G.F., Kulasingam S., Denberg T., Qaseem A. for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians; Ann.Intern.Med., doi:10.7326/M 14-242;
6. Rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz.U. poz. 1756);
7. Diagnostyka, profilaktyka i wczesne wykrywanie raka szyjki macicy - rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego Poznań, dnia 7 lipca 2006 r.;
8. Sczepionka przeciw HPV, PZH – Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego; https://szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/hpv/.