Rak szyjki macicy jest nowotworem, na który co roku zachoruje ok 3 tysiące kobiet w Polsce a niemal 1,7 tysiąca umrze z tego powodu. Statystyki z roku na rok spadają, dzięki programowi profilaktycznemu opierającemu się na badaniu cytologicznym. Cytologia jest szybkim i niebolesnym badaniem, dzięki któremu można zdiagnozować stany przednowotworowe i raka we wczesnym stadium zaawansowania. Dowiedz się, kiedy wykonać cytologię i jak się do niej przygotować. Jak postępować w wypadku nieprawidłowego wyniku?

Cytologia co to jest i jak wygląda badanie?

Wczesne wykrywanie patologii w obrębie tarczy i kanału szyjki macicy na podstawie wymazu komórkowego z tej okolicy jest istotą diagnostyki cytologicznej. Obszar, z którego pobieramy komórki do badania, stanowi granicę między dwoma rodzajami nabłonka: nierogowaciejącym wielowarstwowym płaskim (wyścieła sklepienia pochwy oraz zewnętrzną powierzchnię szyjki) oraz jednowarstwowym gruczołowym (obecny w kanale szyjki macicy). To właśnie w miejscu zetknięcia się obu nabłonków dochodzi do rozwoju 90% patologii szyjki macicy. W zdecydowanej większości odpowiedzialny za to jest przenoszony drogą płciową wirus brodawczaka ludzkiego (HPV – human papilloma virus). Zakażenie tym patogenem nie oznacza od razu rozwoju nowotworu. Występują podtypy bardziej i mniej onkogenne. Również nasz układ odpornościowy potrafi zwalczać tego typu infekcje. Jeżeli już doszło do zakażenia wirusem i rozpoczął się proces onkogenezy, to trwa on na tyle długo, że przy regularnym badaniu cytologicznym można go wykryć na bardzo wczesnym etapie i zastosować skuteczne leczenie. Badanie cytologiczne polega na pobraniu wymazu z tarczy i kanału szyjki macicy. Po założeniu wziernika do pochwy i dobrym uwidocznieniu części pochwowej szyjki macicy lekarz ginekolog lub położna pod kontrolną wzroku wprowadza do pochwy jałową szczoteczkę cytologiczną tak, aby jej środkowa część znalazła się w ujściu zewnętrznym kanału szyjki macicy i wykonuje nią pełny obrót. Szczoteczka jest wyprofilowana w taki sposób, aby mogła zebrać oba rodzaje nabłonka. Pobrany materiał jest równomiernie nanoszony na szkiełko podstawowe i utrwalany odpowiednim utrwalaczem lub umieszczany w specjalnym pojemniku z podłożem płynnym (cienkowarstwowa cytologia na podłożu płynnym – LBC, liquid based cytology). Tak wykonany preparat jest oceniany przez cytodiagnostę pod mikroskopem. Wymaz powinien być pobrany przed badaniem ginekologicznym i wykonaniem przezpochwowego badania USG. Co istotne, badanie cytologiczne jest testem przesiewowym i nie powinno być traktowane jako ostateczne rozpoznanie zmian w obrębie szyjki macicy.

Cytologia - kiedy należy ją wykonać?

Rozpoczęcie diagnostyki cytologicznej zależy od kilku czynników i decyzja o jej wdrożeniu powinna zostać podjęta indywidualnie dla każdej kobiety. W Polsce w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata 2016-2024 prowadzony jest program profilaktyki raka szyjki macicy, który jest adresowany do kobiet w wieku 25-59 lat. Program zakłada wykonywanie wymazu cytologicznego z szyjki macicy raz na trzy lata. Pierwszą cytologię należy jednak wykonać do 3 latach od rozpoczęcia współżycia, niezależnie od wieku, i powinna być powtarzana co roku przez kolejne 3 lata. Jeśli wynik kolejnych 3 badań był prawidłowy, następne badania mogą być wykonywane raz na 3 lata. Kobietom nieaktywnym seksualnie, zaleca się wykonanie pierwszego badania cytologicznego po skończeniu 25. roku życia i również powtarzanie co 3 lata. Podobne zalecenia zawierają wytyczne amerykańskie, które sugerują rozpoczęcie diagnostyki cytologicznej u kobiet bez zwiększonego ryzyka raka szyjki macicy, po ukończeniu 21 roku życia i powtarzanie jej co 3 lata. Pacjentki, u których występują czynniki ryzyka takie jak: zakażenie wirusem HIV, przyjmowanie leków immunosupresyjnych, zakażenie wirusem HPV wysoko onkogennym (HPV-16, -18) powinny wykonywać badanie cytologiczne szyjki macicy co 12 miesięcy. Panie, które były leczone z powodu nowotworu złośliwego szyjki macicy, po zakończeniu kontroli onkologicznej ponownie zostają włączone w cykl badań przesiewowych, , o czym decyduje prowadzący lekarz onkolog.

Cytologia - jak się przygotować?

Aby pobrany materiał był jak najlepszej jakości, kobieta przed badaniem powinna przestrzegać kilku zaleceń:

  • powstrzymać się od współżycia przez 2-3 dni przed badaniem
  • nie aplikować leków dopochwowych 2-3 dni przed badaniem
  • nie wykonywać irygacji pochwy 2-3 dni przed badaniem
  • nie zgłaszać się do badania cytologicznego w trakcie krwawienia miesiączkowego lub plamienia okołomenstruacyjnego.

Cytologia nie powinna być wykonywana wcześniej niż w 4 dniu po miesiączce i nie później niż w 4 dniu przed następną miesiączką. Dodatkowo od ostatniego badania ginekologicznego/USG przezpochwowego powinien upłynąć co najmniej 1 tydzień.

Cytologia w ciąży

Cytologia jest bezpiecznym badaniem obowiązkowym dla pacjentek w ciąży. Według rozporządzenia Ministra Zdrowia, badanie cytologiczne powinno zostać wykonane u kobiety w ciąży do 10. tygodnia jej trwania lub przy pierwszej wizycie, o ile takie badanie nie było wykonywane w ostatnich 6 miesiącach.

Cytologia u dziewicy

Zachowany wieniec pochwowy (hymen - fałd błony śluzowej ograniczający wejście do pochwy), potocznie nazywany błoną dziewiczą, nie jest przeciwwskazaniem do pobrania materiału do badania cytologicznego, co nie oznacza, że każdy ginekolog podejmie się jego wykonania. Wynika to z obawy przed uszkodzeniem fałdu śluzówki oraz braku odpowiedniego sprzętu. Badanie cytologiczne u kobiet, które nie współżyły, jest wskazane po ukończeniu 25 roku życia. Aby nie doszło do uszkodzenia wieńca pochwowego, w czasie próby pobrania wymazu, lekarz powinien wykonać to badanie umiejętnie oraz delikatnie, przy użyciu dedykowanego tej sytuacji wziernika (tzw. wziernika dziewiczego).

Szczoteczka do cytologii - jaką powinno się pobierać wymaz?

Do pobrania badania cytologicznego powinno się stosować jałową, specjalnie do tego celu stworzoną szczoteczkę, odpowiednio wyprofilowaną. Szczoteczka zapewnia bardziej wydajne pobieranie próbek i niezawodny transfer komórek, poprawiając w ten sposób jakość i dokładność testu.

Cytologia – wyniki

Jedyną obowiązująca klasyfikacją oceniającą wymazy cytologiczne z szyjki macicy jest system Bethesda 2001. Jest to skala opisowa, nie stopniowa. Prawidłowy  wynik  cytologiczny  określony  jest  jako  brak  podejrzenia  śródnabłonkowej neoplazji  oraz  raka  (ang.  NILM  – No  Intraepithelial  Lesion  or Malignancy). Nieprawidłowe zaś są następujące wyniki cytologiczne:

ASC – atypowe komórki nabłonka płaskiego; grupa ta została ;podzielona na dwie podgrupy:

- ASC-US – atypowe komórki nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu,

- ASC-H – atypowe komórki nabłonkowe, gdzie nie można wykluczyć obecności zmian dużego stopnia czyli HSIL,

LSIL – małego stopnia zmiany w komórkach nabłonka płaskiego,

HSIL – dużego stopnia zmiany w komórkach nabłonka płaskiego,

AGC – atypowe zmiany w komórkach gruczołowych.

Wyniki cytologiczne mogą wskazywać bezpośrednio na obecność komórek raka płaskonabłonkowego lub gruczołowego. Opisywanie wyników badania cytologii szyjki macicy wg wycofanej skali Papanicolaou jest niewłaściwe, niewystarczające i niezgodne z obowiązującymi wytycznymi towarzystw naukowych. Wynik jest drogowskazem co do dalszego postępowania. Wynik prawidłowy (NILM) nie implikuje dalszego postępowania. Z kolei wyniki ASC-US i LSIL zwiększają naszą czujność, wymagają pogłębienia diagnostyki i częstszych obserwacji. Jeszcze bardziej zwiększają naszą czujność i intensyfikują działania wyniki HSIL, ASC-H, AGC lub kierują nas bezpośrednio do terapii leczniczych (rak płaskonabłonkowy/gruczołowy). Warto pamiętać, że badanie cytologiczne jest tylko badaniem przesiewowym, ostateczne rozpoznanie jest stawiane na podstawie biopsji podejrzanej zmiany oraz analizie histopatologicznej.

 

Źródła:

1. Położnictwo i ginekologia. Red. G.H. Bręborowicz. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015; ISBN 978-83-200-4999-2 .

2. Nasierowska-Guttmejer A., Kędzia W., Rokita W. et al. Polish recommendations regarding diagnostics and treatment of cervical squamous intraepithelial lesions according to the CAP/ASCCP guidelines. Ginekol. Pol. 2016; 87 (9): 670–676 (doi: 10.5603/GP.2016.0066).

3. Program profilaktyki raka szyjki macicy (cytologia); www.nfz.gov.pl

4. Sawaya G.F., Kulasingam S., Denberg T., Qaseem A. for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians; Ann.Intern.Med., doi:10.7326/M 14-242

5. Rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz.U. poz. 1756)

6. Diagnostyka, profilaktyka i wczesne wykrywanie raka szyjki macicy - rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego Poznań, dnia 7 lipca 2006 r.