Koronawirus a ciąża

Ciąża zawsze jest okresem niepewności co do zdrowia kobiety i jej nienarodzonego potomstwa, czasem stresującym i pełnym napięć. Podczas panującej pandemii koronawirusa SARS-CoV-2 lęk ten znacznie się nasilił. Niepokój towarzyszy zarówno przyszłym rodzicom jak i pracownikom opieki medycznej, lekarzom i położnym, zajmującym się kobietą ciężarną i rodzącą. Chociaż nadal nie wiemy, jak ten nowy koronawirus wpływa na ciążę to doświadczenie z obserwacji w przebiegu zakażeń innymi koronawirusami, SARS i MERS wskazuje, że niektóre ciąże i porody u kobiet chorych na COVID-19 (chorobę wywołaną koronawirusem SARS-CoV-2) będą trudniejsze. Naukowcy intensywnie pracują, aby dowiedzieć się więcej o tym, co nowy koronawirus oznacza dla kobiet w ciąży. Lekarze i położne wspólnie ze środowiskiem parentingowym na bieżąco dostosowują standardy opieki okołoporodowej do nowej sytuacji. Celem jest zapewnienie bezpieczeństwa kobiecie i jej dziecku ale także pracownikom medycznym sprawującym nadzór nad ciężarną i rodzącą.

Koronawirus a ciąża – wpływ na kobietę ciężarną

Ciąża jest stanem zwiększonej tolerancji immunologicznej po to, by organizm matki nie odrzucił obcego materiału genetycznego, jakim są dla niej tkanki zarodka i płodu. Z tego powodu kobiety ciężarne mają osłabiony układ odpornościowy i są bardziej narażone na różnego rodzaju zakażenia wieloma chorobami zakaźnymi - zarówno pokarmowymi, jak i oddechowymi, czyli także koronawirusem SARS-CoV-2 i rozwój COVID-19. Kobiety w ciąży mimo tego, że zazwyczaj są młode i ogólnie zdrowe, to należą do grupy wysokiego ryzyka, podobnie jak osoby starsze, osoby z chorobami towarzyszącymi i problemami zdrowotnymi, takimi jak nadciśnienie, choroby układu krążenia, cukrzyca czy przewlekła obturacyjna choroba płuc. Postępowanie wobec nich powinno być równie ostrożne i objęte szczególną troską w tym czasie. Dla bezpieczeństwa własnego i swojego nienarodzonego dziecka kobiety w ciąży powinny bezwzględnie przestrzegać zaleceń obowiązujących dla ogółu społeczeństwa, w tym dystansu społecznego i fizycznego, dokładnego mycia rąk i nie dotykania twarzy oraz unikania kontaktu z osobą chorą lub podejrzaną o zakażenie.

Kobiety w ciąży z COVID-19 wydają się doświadczać podobnych objawów klinicznych jak inne dorosłe osoby z zapaleniem płuc spowodowanym koronawirusem SARS-CoV-2. Najczęściej występuje gorączka powyżej 38oC, kaszel i problemy z oddychaniem, uczucie duszności. Mogą także występować problemy żołądkowe, takie jak nudności i biegunka, a także utrata węchu lub smaku. Dotychczas  do 31. marca) opisano tylko dwa przypadki ciężarnych z ciężkim przebiegiem COVID-19 wymagające wentylacji mechanicznej. Nie raportowano żadnego zgonu z powodu COVID-19 u kobiet ciężarnych, co wydaje się świadczyć o mniejszej śmiertelności u kobiet w ciąży niż w przypadku innych koronawirusów: SARS (15% przypadków śmiertelnych w ciąży) i MERS (27% przypadków śmiertelnych w ciąży). 

Jeśli jesteś w ciąży i masz objawy COVID-19 lub jeśli byłaś narażona na kontakt z osobą podejrzaną o zakażenie lub z potwierdzonym zakażeniem koronawirusem SARS-CoV-2, skontaktuj się telefonicznie z lekarzem prowadzącym ciążę. Zadzwoń zanim udasz się na wizytę do przychodni czy gabinetu. To bardzo ważne, aby uchronić personel medyczny i inne kobiety ciężarne przed potencjalnym zakażeniem. Lekarz podczas teleporady wyda odpowiednie zalecenia i poinstruuje cię o dalszym postępowaniu.  Jeśli masz COVID-19 i jesteś w ciąży, przy zwykle łagodnym przebiegu twoje leczenie będzie miało na celu złagodzenie objawów i stosowanie leków zmniejszających gorączkę, łagodzących bóle lub zmniejszających kaszel. Należy dużo pić i odpoczywać, obowiązuje całkowita izolacja od innych domowników. Jeśli przebieg choroby będzie ciężki, z dusznością i zaburzeniami oddychania, to może być konieczne leczenie w szpitalu.

Koronawirus a ciąża – wpływ na zarodek i płód

COVID-19 jest nową chorobą a my wciąż uczymy się jak przebiega, na ile jest groźna i w jakim stopniu może zagrażać ciąży, wpływać na przebieg porodu i połogu. W ciąży barierę immunologiczną stanowi łożysko. To ono chroni matkę przed antygenami płodu, ono też chroni płód przed czynnikami zakaźnymi, które mogłyby być przekazane od matki. Transmisja przezłożyskowa koronawirusa SARS-CoV-2 jest uważana za niezwykle mało prawdopodobną i wydaje się, że nie przechodzi on przez łożysko do zarodka i płodu. Dotychczas nie znaleziono koronawirusa w płynie owodniowym ani w tkankach łożyska kobiet, które w III trymestrze ciąży chorowały na COVID-19. Wiele jeszcze jest pytań, na które odpowiedzi poznamy dopiero za kilka-kilkanaście tygodni gdy kobiety, które przebyły w ciąży zakażenie koronawirusem, urodzą dzieci. 

Podobnie jak w przypadku innych koronawirusów zakażenie SARS-CoV-2 prawdopodobnie zwiększa  ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego u kobiet z COVID-19, jednak trwają badania dla zweryfikowania tej tezy. Nie wiadomo również, czy COVID-19 powoduje inne problemy podczas ciąży lub wpływa na stan zdrowia dziecka po urodzeniu. Z powodu niewiedzy o tym, jak koronawirus SARS-CoV-2 wpływa na rozwój płodu zostały czasowo wstrzymane procedury sztucznego rozrodu a parom starającym się o ciążę zaleca się powstrzymanie od prokreacji. Tymczasem pozostawanie w domu i społeczna kwarantanna sprzyjają kontaktom płciowym co skutkuje większą ilością ciąż. Jaki będzie ich rozwój i przebieg - dowiemy się dopiero za czas jakiś. 

Koronawirus a ciąża – wpływ na dziecko

Rokowanie dla dzieci kobiet, które zostały zarażone przed terminem porodu, są dobre. W płynie owodniowym, krwi pępowinowej, wymazach z gardła od niemowląt i mleku matek nie stwierdzono obecności wirusa. Większość dzieci urodzonych przez matki z łagodnymi objawami infekcji i potwierdzonym zakażeniem w okresie okołoporodowym nie miało objawów COVID-19 a wynik testu na obecność koronawirusa SARS-CoV-2 był u nich ujemny. Według światowych raportów dotychczas opisano 33 noworodki urodzone przez matki z zapaleniem płuc COVID-19. Kilka noworodków zostało zarażonych prawdopodobnie już po porodzie, gdyż były w bliskim kontakcie z zakażoną matką. Trzy noworodki miały pozytywny wynik testu na obecność wirusa dwa dni po urodzeniu, pomimo stosowanych środków ostrożności zapobiegających zakażeniu. Nie wiadomo jeszcze, jak doszło do infekcji. 

Koronawirus a przedwczesny poród

Prawidłowo ciąża trwa ok. 280 dni, liczonych od pierwszego dnia ostatniej miesiączki do porodu, czyli 10 miesięcy księżycowych, 40 tygodni. Poród występuje zwykle między 38. a 42. tygodniem ciąży a poród o czasie to poród po 37. tygodniu. Aby wyznaczyć orientacyjną datę porodu stosujemy regułę Naegelego: do pierwszego dnia ostatniej miesiączki dodajemy rok i 7 dni, a następnie od tej daty odejmujemy 3 miesiące. 
Jeżeli do ukończenia ciąży dochodzi pomiędzy 22. a 37 tygodniem ciąży mówimy o porodzie przedwczesnym. W Polsce co roku przedwcześnie rodzi się około 8% dzieci. Najczęstszymi przyczynami porodów przedwczesnych są: zakażenie jaja płodowego, nieprawidłowy rozwój łożyska, choroby szyjki macicy, zbyt duże rozciągnięcia macicy np. przy wielowodziu lub w ciąży mnogiej a także stres będący silnym induktorem produkcji kortyzolu u matki. Istnieją ograniczone dowody na niekorzystny przebieg ciąży u kobiet zakażonych koronawirusem SARS-CoV-2. Dotychczas (dane do 31.marca) opisano tylko jeden poród przedwczesny prawdopodobnie spowodowany zakażeniem koronawirusem SARS-CoV-2. W pozostałych opisanych przypadkach przedwczesnych porodów  u kobiet z COVID-19 przyczyną mogły być inne czynniki i problemy zdrowotne, niezależnie od stwierdzonego COVID-19. Trzeba pamiętać o tym, że mamy jeszcze zbyt mało danych do pełnej interpretacji i wyciągania wniosków.  

Koronawirus a poronienie

Poronienie jest powikłaniem wczesnej ciąży, zanim płód uzyska zdolność do przeżycia. Według definicji Światowej Organizacja Zdrowia (World Health Organization - WHO) poronienie to wydalenie z macicy matki zarodka lub płodu ważącego 500 g lub mniej przed 20. tygodniem ciąży. W Polsce o poronieniu mówimy do 22 tygodnia trwania ciąży (ukończony 21. tydzień ciąży). Najczęstszymi przyczynami poronień są wady chromosomalne i wady wrodzone uniemożliwiające prawidłowy rozwój zarodka lub płodu. Na to nie mamy żadnego wpływu. Powodem straty ciąży w pierwszej połowie jej trwania mogą być również przyczyny immunologiczne i immunogenetyczne oraz czynniki zakrzepowe lub ostre infekcje podczas ciąży, czyli potencjalnie również koronawirus SARS-CoV-2. Dotychczas nie potwierdzono związku pomiędzy zakażeniem koronawirusem SARS-CoV-2 a zwiększeniem liczby wczesnych strat ciąży u kobiet. Patrząc na wyniki badań przeprowadzonych na grupie zakażonych przez koronawirus 118 ciężarnych kobiet z Wuhan, u których zaobserwowano średnio nasilone objawy choroby, w trzech przypadkach wystąpiło samoistne poronienie. W ciągu kolejnych miesięcy możemy spodziewać się wyników obserwacji kobiet, które w czasie społecznej kwarantanny zachodzą w ciążę z większą częstością. Jak te ciąże będą przebiegały w czasie epidemii i jaki wpływ na rozwój zarodków i płodów wywrze koronawirus SARS-CoV-2, dowiemy się dopiero za kilkanaście miesięcy.

Koronawirus a opieka przedporodowa

Z powodu niepewności co do losów ciąż, do których dojdzie w czasie epidemii i dużego ryzyka zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2 kobiet ciężarnych nie zaleca się w tym czasie zachodzenia w ciążę. Wstrzymano wszelkie procedury sztucznego rozrodu, nie prowadzi się stymulacji owulacji. Jednak pozostawanie w domu, w bliskości z partnerem skutkuje większą ilością ciąż, o których już wiemy. Widać natura dopomina się o równowagę a miejsce tych, którzy odejdą wypełni nowe życie.

Zalecenia dla kobiet w ciąży są takie same jak dla ogółu społeczeństwa: zaleca się unikanie miejsc publicznych, jeśli to możliwe i noszenie maski na twarz, gdy jest się poza domem. Najważniejsze jest częste i dokładne mycie rąk oraz stosowanie zasad zdrowego stylu życia (odżywianie, picie 3 l płynów, niepalenie papierosów i odstawienie alkoholu, aktywność fizyczna dostosowana do możliwości - optymalnie pod kontrolą fizjoterapeuty w czasie teleporady). Zalecaną formą kontaktu z lekarzem ginekologiem prowadzącym ciążę są teleporady, co pozwala na zminimalizowanie ryzyka zakażenia w drodze do gabinetu i w przychodni - od innych osób, które przechodzą zakażenie bezobjawowo: pacjentów lub personelu medycznego. Z wyjątkiem ważnych badań ciążowych, czyli USG I, II i III trymestru oraz badań prenatalnych zaleca się konsultacje online z lekarzem lub położną. Można również zaplanować spotkanie z lekarzem tak, aby odbyło się w tym samym dniu co badania USG lub pobranie krwi na niezbędne badania w okresie ciąży. Prosimy aby na badania USG nie przychodzić z osobami towarzyszącymi, zabronione jest przychodzenie na to badanie z dziećmi. Lekarz może nagrać badanie na płycie i spokojnie w domu na ekranie telewizora lub komputera bezpiecznie obejrzysz z rodziną jak rośnie i rozwija się twoje dziecko.

Większość elementów opieki prenatalnej można wykonywać zdalnie. Również zajęcia w szkołach rodzenia są prowadzone wirtualnie. Potwierdzenie, że Twoje dziecko ma się dobrze, można ustalić na podstawie liczby ruchów i odczuwanych przez ciebie kopnięć. Pomiary wagi ciała i ciśnienia krwi możesz wykonywać samodzielnie, omawiając zmiany z lekarzem podczas teleporady lub e-wizyty. Jeżeli odczuwasz niepokojące objawy również możesz o nich porozmawiać z położną lub lekarzem podczas teleporady lub e-konsultacji. Unikanie niekoniecznych kontaktów międzyludzkich jest ważną częścią ograniczania przenoszenia wirusa dla Ciebie i Twojej rodziny. Aby maksymalnie wykorzystać wirtualne wizyty, przygotuj listę pytań z wyprzedzeniem i zrób szczegółowe notatki podczas rozmowy z lekarzem lub położną.

Co zrobić, jeśli jestem w ciąży, mam objawy COVID-19 i mam niepokojące dolegliwości związane z ciążą (skurcze, upławy, zmniejszenie ruchów płodu, krwawienie z pochwy itp.)? Jeśli jesteś w ciąży i wystąpią objawy wymagające bezpośredniej oceny i badania ginekologicznego po teleporadzie zostaniesz poproszona o przybycie do lekarza, nie wcześniej niż 15 minut przed wizytą, najlepiej bez osoby towarzyszącej. Czas badania i twojego pobytu w gabinecie będzie ograniczony do minimum a omówienie badania i zaleceń może być przeprowadzone zdalnie.

Koronawirus a poród - porady w czasie epidemii

Porody odbywają się normalnie, nie da się ich przełożyć na czas po epidemii. W większości szpitali zlikwidowano jednak porody rodzinne. Prawdopodobnie wkrótce każda pacjentka przyjmowana do porodu będzie miała wykonany przy przyjęciu szybki test na koronawirusa i w zależności od wyniku kierowana do odpowiedniej strefy porodowej. Możesz też być poproszona o założenie maseczki w czasie porodu – wydobywający się z twoich ust podczas krzyku i nasilonego oddychania w czasie parcia aerozol rozprzestrzenia się w powietrzu na ok. 10 metrów i, jeśli jesteś bezobjawowym nosicielem koronawirusa, może zagrażać innym osobom w twoim otoczeniu. Po porodzie twój pobyt w szpitalu prawdopodobnie będzie krótszy i już następnego dnia, jeśli nie będzie żadnych przeciwwskazań, zostaniesz wraz z dzieckiem wypisana do domu.

Jeśli masz COVID-19 lub czekasz na wyniki testu z powodu objawów i zacznie się akcja porodowa, to prawdopodobnie zostanie wykonane cięcie cesarskie. W celu uniknięcia przeniesienia zakażenia w okresie okołoporodowym zaleca się u kobiet zakażonych wykonanie w miarę możliwości planowego cięcia cesarskiego. Podczas cięcia cesarskiego ryzyko przeniesienia zakażenia na noworodka jest mniejsze, chociażby z powodu aerozolu wydobywającego się z twoich ust podczas porodu drogami natury i parcia, który utrzymuje się w powietrzu. Większość ośrodków bezpośrednio po porodzie separuje dziecko od matki, odradzając kontakt „skóra do skóry” a dzieci są objęte opieką w oddzielnym pokoju.

Czy można bezpiecznie przyjechać do szpitala, aby urodzić dziecko?

Porody w szpitalu są najbezpieczniejszym wyborem dla Ciebie i Twojego dziecka. W celu uniknięcia rozprzestrzeniania się infekcji w wielu szpitalach zrezygnowano z porodów rodzinnych. Takie restrykcje są wprowadzane czasowo dla bezpieczeństwa twojego, innych kobiet i nowonarodzonych dzieci ale także personelu medycznego. Sale porodowe i pokoje pobytu oraz sprzęt medyczny są dokładnie dezynfekowane po każdej pacjentce. Personel jest przeszkolony, jak najlepiej zapobiegać infekcjom, a także być w stanie zapewnić wsparcie rodzącej i udzielać wskazówek potrzebnych podczas porodu. Ponadto wie, jak reagować na wszelkie komplikacje, które mogą wystąpić podczas porodu zarówno u zdrowych kobiet, jak i tych, które mają ciąże podwyższonego ryzyka.

Koronawirus a karmienie piersią

Czy koronawirus może być przenoszony podczas karmienia piersią? Mleko matki pozostaje najlepszym źródłem pożywienia i ochrony przed wieloma chorobami. Do chwili obecnej nie ma danych sugerujących, że wirus może być przenoszony na dziecko przez mleko matki. Jednak kobieta, która ma potwierdzone zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2 może zakazić dziecko drogą kropelkową lub podczas bezpośredniego kontaktu. Zachęcamy do karmienia piersią, ale bezpiecznie jest to zrobić poprzez odciąganie pokarmu i karmienie dziecka butelką lub łyżeczką. Odciąganie mleka matki za pomocą ręcznego lub elektrycznego laktatora, a następnie karmienie niemowlęcia przez zdrowego rodzica lub opiekuna, z zastosowaniem zasad odpowiedniej higieny rąk i czystych butelek, jest preferowaną metodą karmienia mlekiem matki do czasu ustąpienia zakażenia. Według wytycznych WHO kobieta zakażona może karmić piersią – w mleku kobiecym nie stwierdzono obecności wirusa -  pod warunkiem zachowania wszelkich zasad ostrożności i bezpieczeństwa epidemiologicznego. Konieczna jest maseczka zasłaniająca usta i nos, przed każdym dotknięciem dziecka należy dokładnie umyć i zdezynfekować ręce. 

Źródła:

1. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: increased transmission in the EU/EEA and the UK –seventh update 25March 2020
2. Rasmussen S.A., Smulian J.C., Lednicky J.A. et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetricians need to know ACOJ 2020 in press 
3. Huijun Chen, Juanjuan Guo, Chen Wang et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records Lancet 2020; 395 (10226): 809-815 
4. Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie perinatologii oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie położnictwa i ginekologii odnośnie organizacji pracy oddziałów położniczo-ginekologicznych w sytuacji epidemiologicznej związanej z ryzykiem zakażenia wirusem SARS-CoV-2
5. Rekomendacje Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, dotyczącymi badań ultrasonograficznych w zakresie położnictwa i ginekologii w obecnej sytuacji epidemiologicznej, publikowane w celu minimalizacji ryzyka transmisji infekcji COVID-19