Czy sport wyczynowy może być groźny dla życia? Czy serce sportowca jest szczególnie narażone np. na zawał? O sercu do sportu rozmawiamy ze specjalistą kardiologii lek. Pawłem Siwołowskim.

W mediach pojawiają się doniesienia o zawałach czy nagłych zgonach wśród sportowców, czy sport wyczynowy zwiększa ryzyko zgonu?

Sport wyczynowy zdecydowanie nie zwiększa ryzyka zgonu a znane od wieków hasło „Sport to zdrowie” było i nadal jest aktualne. Od czasu kiedy w medycynie pojawiło się zainteresowanie problemem nagłych zgonów wśród sportowców nie obserwujemy wzrostu ich częstości. Nagły zgon sercowy wśród sportowców wyczynowych nadal pozostaje zjawiskiem niezwykle rzadkim, a ryzyko jego wystąpienia mieści się w przedziale 1/100tys. a 1/300tys. rocznie. Poza tym obecnie wiemy znacznie więcej na temat przyczyn wystąpienia nagłego zgonu sercowego oraz tego w jaki sposób mu zapobiegać.

Co może być przyczyną zgonu w trakcie zawodów lub treningu?

Zgodnie z definicją o nagłym zgonie sercowym u sportowca mówimy wówczas, kiedy dochodzi do nieoczekiwanego zatrzymania czynności serca w czasie wysiłku lub w krótkim czasie (do 6 godzin) od zakończenia zawodów lub treningu, u osoby dotychczas uznawanej za zdrową. Częściej występuje u mężczyzn, a jego  prawdopodobieństwem rośnie wraz z wiekiem. Wbrew pozorom, najczęstszą przyczyną nagłego zgonu sercowego wśród sportowców wcale nie jest zawał serca, a zatem doniesienia medialne tego rodzaju należy traktować czasami w kategorii domysłów czy niepotwierdzonych sugestii. Ostatnio jednak, wszystkich nas zaszokowała informacja o tym, że słynny bramkarz reprezentacji Hiszpanii Iker Casillas doznał zawału mięśnia sercowego podczas treningu. Na szczęście jego stan jest stabilny a jego życiu nie zagraża już niebezpieczeństwo. Przyczyny są różne, w zależności od wieku – w grupie „starszych” sportowców tj. 35 lat i więcej najczęstszą przyczyną zgonu są powikłania miażdżycy, w ponad 75% przypadków jest to choroba wieńcowa ( w tym zawał serca ), natomiast w grupie do 35 r.ż. przyczyny zgonu są zupełnie inne – najczęściej jest to: kardiomiopatia przerostowa (33-48% przypadków) – choroba w większości przypadków uwarunkowana genetycznie, samoistny przerost lewej komory (18%), wrodzone anomalie naczyń wieńcowych (14%), dopiero na czwartym miejscu choroba niedokrwienna serca (10%) i wreszcie pęknięcie tętniaka aorty (7%). Inne rzadkie przyczyny to zapalenie mięśnia sercowego, arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa czy wciąż intensywnie badana grupa chorób określanych mianem kanałopatie.

Skąd wzięło się określenie „serce sportowca” i co ono oznacza?

Od połowy lat 70 dwudziestego wieku, wraz z rozwojem technik obrazowania, głównie echokardiografii, tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego serca, zwrócono uwagę na obecność przerostu mięśnia sercowego u zdrowych osób uprawiających różne dyscypliny sportowe. Dla odróżnienia od stanu chorobowego jakim jest kardiomiopatia przerostowa (z ang. Hypertrophic cardiomyopathy HCM), przyjęto określenie „serce sportowca” (z ang. Athlete heart), nazywając w ten sposób zespół fizjologicznych zmian jakie zachodzą w układzie sercowo-naczyniowym pod wpływem treningu sportowego.

O jakie zmiany chodzi?

Chodzi w głównej mierze o zmianę morfologii i czynności serca a dokładnie zwiększenie masy i wymiarów serca oraz zmiany regulacji autonomicznego układu nerwowego, czyli tej części układu nerwowego która odpowiada za reakcje niezależne od naszej woli – np. przyspieszanie czy hamowanie czynności serca. Zmiany adaptacyjne w odpowiedzi na intensywny trening fizyczny mają, co chcę jeszcze raz podkreślić, charakter fizjologiczny i zależą od rodzaju wykonywanego wysiłku, wieku zawodników, czasu trwania i intensywności treningu. Intensywny regularny trening wytrzymałościowy powoduje znaczne zwolnienie częstości rytmu serca, zmniejsza się przyrost tętna w trakcie wysiłku fizycznego, a w efekcie wzmożonego napięcia nerwu błędnego występuje tzw. bradykardia zatokowa czyli częstość uderzeń serca poniżej 35/min, która dotyczy od 50 do nawet 85% zawodników. Poza bradykardią zatokową w zapisie elektrokardiograficznym (ekg) sportowców wyczynowych mogą występować nadkomorowe zaburzenia rytmu, zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego i śródkomorowego, cechy przerostu lewej komory, zaburzenia repolaryzacji lub tzw. fala U. Czy te zmiany które zachodzą w sercu sportowca są nieodwracalne? Nie, zmiany mają charakter przejściowy. Jak już wcześniej powiedziałem, jest to fizjologiczny przerost mięśnia sercowego, związany ze wzrostem objętości komórek mięśnia sercowego czyli tzw. kardiomiocytów a nie ich liczby. W krótkim czasie po zakończeniu czynnego uprawnia sportu, z reguły w ciągu kilku tygodni do kilku miesięcy, zmiany adaptacyjne w sercu wycofują się, co stanowi jeden z elementów do różnicowania ze zmianami zachodzącymi w przypadku patologicznego przerostu w przebiegu kardiomiopatii przerostowej. Po zaprzestaniu treningów normalizacji ulegają również zmiany opisywane w elektrokardiogramie.

Czy są dyscypliny sportowe, które są bardzie groźne od innych jeśli chodzi o ryzyko nagłego zgonu?

Moim zdaniem nie ma dyscyplin mniej czy bardziej groźnych, inny jest tylko charakter zmian zachodzących w sercu w zależności od rodzaju wykonywanego wysiłku. W dyscyplinach takich jak biegi, kolarstwo, kajakarstwo czy pływanie gdzie dominują wysiłki izotoniczne (dynamiczne) mięsień lewej komory serca ulega pogrubieniu w sposób ekscentryczny (odśrodkowy) i nie zmienia się stosunek masy do objętości serca. Z kolei dyscypliny takie jak podnoszenie ciężarów, w których mamy do czynienia z wysiłkami izometrycznymi (statycznymi), występuje wzrost ciśnienia tętniczego a w konsekwencji przeciążenia ciśnieniowego dochodzi do przerostu koncentrycznego (do wewnątrz) lewej komory serca ze zwiększeniem stosunku masy do objętości serca. Większość dyscyplin sportowych jest połączeniem obu rodzajów wysiłku fizycznego a zatem zmiany zachodzące w sercu mają również złożony charakter. Pamiętajmy też o tym, że objawy zespołu „serca sportowca” nie występują u osób które sporadycznie uprawiają sport lub prowadzą regularne ale mało intensywne treningi.  

Czy to oznacza, że każdy kto uprawia sport musi iść na konsultację do kardiologa?

To pytanie przypomina mi powtarzane często w środowisku lekarskim powiedzenie, że „nie ma ludzi zdrowych, są tylko niezdiagnozowani”. Każdy kto miał do czynienia ze sportem wyczynowym lub należał do jakiegokolwiek klubu sportowego z pewnością był też na konsultacji u lekarza medycyny sportowej. Ocena lekarska przed podjęciem wzmożonej, ponadprzeciętnej aktywności fizycznej, jest niezbędnym elementem i nie chodzi tu o jakiś wyrafinowany zestaw badań czy konsultacji. Podstawowym narzędziem diagnostycznym jest wywiad lekarski, badanie fizykalne, badanie elektrokardiograficzne i ECHO serca. Lekarz medycyny sportowej kieruje pacjenta na konsultację do kardiologa. Rolą kardiologa jest zwrócenie uwagi na: 1. kluczowe dane z wywiadu (duszność wysiłkowa, bóle w klatce piersiowej, zawroty głowy, utraty przytomności, kołatania serca), 2. niepokojące objawy w badaniu fizykalnym ( szmer skurczowy nad sercem) czy 3. charakterystyczne nieprawidłowości w zapisie ekg i przede wszystkim 4. typowe zmiany w obrazie echokardiograficznym, które stanowią podstawę do rozpoznania kardiomiopatii przerostowej według ogólnie przyjętych kryteriów.

Jeśli kardiolog rozpozna kardiomiopatię przerostową?

Niestety, jest to wskazaniem do zakończenia kariery sportowej, ostateczną decyzję podejmuje lekarz medycyny sportowej. Pocieszającym jest tylko fakt, że kardiomiopatię przerostową rozpoznaje się wśród młodych sportowców niezwykle rzadko.  

Czy można zapobiegać wystąpieniu kardiomiopatii przerostowej?

Jeśli mamy do czynienia z chorobą uwarunkowaną genetycznie to w zasadzie nie mamy większego wpływu na jej rozwój. Trzeba zadbać o to, żeby nie przeoczyć jej wczesnych objawów i w odpowiednim momencie wdrożyć właściwe leczenie. Dlatego konieczne jest badanie lekarskie sportowców przed rozpoczęciem amatorskiego, półprofesjonalnego czy wyczynowego uprawnia dyscyplin sportu związanych z wysiłkiem fizycznym. U wszystkich osób (w tym wyczynowo uprawiających sport) z obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku kardiomiopatii przerostowej należy wykonywać kontrolne badanie ECHO serca nie rzadziej niż co 12-18 miesięcy.

Jak wyglądają zalecenia w sporcie amatorskim? Jakie badania wykonać, by np. biegać bezpiecznie?

Wszystkim osobom czynnie uprawiającym sport, nawet na poziomie amatorskim, proponowałbym konsultację lekarską w celu oceny ogólnego stanu zdrowia w oparciu o dane z wywiadu, badania fizykalnego i podstawowe badania diagnostyczne takie jak: morfologia, biochemia, ekg spoczynkowe, czy badanie ogólne moczu. Takiej konsultacji można zasięgnąć np. w Poradni Medycyny Sportowej gdzie lekarz specjalista badając układ oddechowy, sercowo-naczyniowy i układ ruchu ocenia zdolność organizmu do podejmowania różnych form aktywności fizycznej w zależności od wybranej dyscypliny sportowej. Taka ocena, której regularnie są poddawani wszyscy zawodnicy wyczynowo uprawiający różne dyscypliny sportu, ma na celu wykluczenie ewentualnych przeciwwskazań do obciążenia wysiłkiem oraz zmniejszenie do minimum ryzyka kontuzji.  Nie chciałbym jednak żeby czytelnicy odnieśli błędne wrażenie, że uprawianie sportu wyczynowego niesie ze sobą podwyższone ryzyko nagłej utraty życia, bo z pewnością tak nie jest. Schorzenia układu sercowo-naczyniowego występują wśród sportowców z częstością równą częstości w populacji ogólnej i nie wykluczają osiągnięć na najwyższym światowym poziomie. Dowodem na to są znane z doniesień prasowych przypadki olimpijczyków, którzy w trakcie swojej kariery sportowej byli z powodzeniem poddawani zabiegom kardiologii interwencyjnej, jak zabieg zamknięcia ubytku przegrody międzyprzedsionkowej wykonany w lutym bieżącego roku u pochodzącej z Danii mistrzyni olimpijskiej w pływaniu Pernilli Blume czy zabieg interwencyjnego leczenia arytmii nadkomorowej jaki przeprowadzono w 2017 roku u mistrza olimpijskiego w pływaniu Australijczyka Kyle’a Chambers’a.