Z kobiecego punktu widzenia miesiączkowanie jest kłopotliwe, lecz prawdziwy niepokój pojawia się gdy go nie ma. Jakie mogą być przyczyny braku krwawień miesięcznych?

Brak okresu – przyczyny

Cykl menstruacyjny jest skomplikowanym procesem regulowanym przez hormony osi podwzgórze-przydadka-jajniki. Wszystkie hormony osi muszą pracować jak w szwajcarskim zegarku, żeby doszło do owulacji a następnie (w wypadku niezapłodnienia komórki jajowej) złuszczyć przygotowany na przyjęcie zarodka nabłonek endometrium wywołując krwawienie. Cykl ten powtarza się regularnie, średnio co 28 dni. Fizjologicznie, dziewczynki powinny rozpocząć miesiączkowanie między 9. a 16. rokiem życia (średnia w Polsce to 12-13 r.ż.). Na początku miesiączki mają prawo być nieregularne, jednak z czasem cykle się stabilizują. Kobiety miesiączkują aż do menopauzy, która jest z definicji ostatnim krwawieniem, po którym występuje co najmniej 6-12 miesięczna przerwa w samoistnym miesiączkowaniu. Menopauza występuje między 45 a 55 r.ż. Przyczyn braku miesiączki jest bardzo wiele, zwykle jest związany z istotnymi patologiami układu hormonalnego, wadami układu rozrodczego czy zaburzeniami psychicznymi. Postępowanie diagnostyczne zależy od wywiadu pacjentki. Najpierw jednak, zawsze na początku toku diagnostycznego lekarz ginekolog powinien wykluczyć ciążę.

Pierwotny a wtórny brak miesiączki

Istotnym do rozróżnienia problemem jest ustalenie, czy brak miesiączki jest pierwotny czy wtórny. Pierwotnym brakiem miesiączki nazywamy brak wystąpienia krwawienia u dziewcząt, które ukończyły 16 lat i rozwijają się prawidłowo po kątem drugorzędowych cech płciowych lub 14 lat bez rozwinięcia tych cech. Najczęściej (60%) przyczynami są wrodzone wady takie jak: dysgenezja gonad (powstanie nieprawidłowych gonad), hipoplazja (niedorozwój) jajników. Pozostałe powody stanowią wrodzony przerost kory nadnerczy, wrodzony brak wrażliwości na androgeny czy zaburzenia w ośrodkowym układzie nerwowym - guz przysadki, zespół Kallmana, czy niewydolność podwzgórza. Z kolei wtórny brak miesiączki występuje u kobiet, które miesiączkowały i przestały na okres ponad 6 miesięcy. Najczęstszą przyczyną jest zaburzenie osi hormonalnej podwzgórze-przysadka-jajnik. Zachwianie równowagi tej osi może wynikać z wielu przyczyn (guzy produkujące prolaktynę, niedoczynność tarczycy, anorexia nervosa czyli jadłowstręt psychiczny i wiele innych). Kolejnymi przyczynami są późno ujawniający się wrodzony przerost nadnerczy, atrezja (czyli zarośnięcie) macicy czy zespół policystycznych jajników. Czasem przyczyny wtórnego braku miesiączki mogą być bardziej prozaiczne - stres, dieta, intensywna praca lub wyczynowe uprawianie sportu.

Brak okresu – podział kliniczny, leczenie

Podziałem, z którego korzystają lekarze podczas diagnostyki braku miesiączki jest podział wg WHO. Opiera się on na postępowaniu diagnostycznym, w którym po wykluczeniu ciąży bada się stężenie prolaktyny we krwi. Prolaktyna jest hormonem wydzielanym przez przysadkę mózgową, a jedną z jej ról jest laktacja i związane z tym często zahamowanie cyklu menstruacyjnego. Jeśli stężenia prolaktyny są wysokie, najczęściej świadczy to o łagodnym guzie przysadki – prolactinomie, lub o zaburzeniu czynności podwzgórzowo-przysadkowej (grupa 5 i 6 wg WHO). Następnie (jeśli poziom prolaktyny jest prawidłowy), przez serię innych testów hormonalnych (jak próba progesteronowa, próba estrogenowo-progeteronowa), lekarz stara się znaleźć istotę problemu. Diagnozuje on, czy leży ona w jajnikach, które nie produkują odpowiednich ilości estrogenów i progesteronu, czy w podwzgórzu i przysadce, które nieprawidłowo wydzielają swoje hormony. Jeśli próby hormonalne wyjdą prawidłowo, lekarz może podejrzewać nieprawidłowości macicy i w tym celu zlecić USG ginekologiczne.

Leczenie braku miesiączki jest uzależnione od jego przyczyny i powinien poprowadzić je doświadczony ginekolog-endokrynolog. W niektórych przypadkach, niezbędne będzie leczenie hormonalne – terapia estrogenowa, stymulacja jajeczkowania itp. Przy nieprawidłowościach macicy postępowanie z wyboru jest operacyjne. Podobnie, w wypadkach guzów przysadki leczeniem z wyboru jest operacja neurochirurgiczna.

Żródła:

1. Skelton AK. Menstrual disorders. Springer International Publishing Switzerland 2017 P.M. Paulman et al. (eds.), Family Medicine,

2. Hickey M, Balen A. Menstrual disorders in adolescence: investigation and management. Human reproduction update. 9 (5), 493-504, 2003.

3. Williams CE, Creighton SM. Menstrual Disorders in Adolescents: Review of current practice. Homrone Research in Paediatrics 2012;78:135-143.