Co to jest zespół metaboliczny i jak się go leczy?

Zespól metaboliczny (MetS) to pojęcie, które odnosi się do zespołu czynników ryzyka, których pierwotną przyczyną jest otyłość brzuszna. Jej skutkiem mogą być: upośledzona tolerancja glukozy, insulinooporność, dyslipidemia (nieprawidłowe stężenie cholesterolu i trójglicerydów) oraz nadciśnienie tętnicze. Stanowią one czynniki ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego. Wyjaśniamy, czym jest zespół metaboliczny, jak wyglądają jego objawy a także diagnostyka oraz dieta.

Zespół metaboliczny nie stanowi odrębnej jednostki chorobowej i nie jest uwzględniony w międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10. Jego rozpoznania można dokonać za pomocą klinicznych elementów składowych, które mogą mieć różny stopień nasilenia. 

Czynniki składające się na zespół metaboliczny są ze sobą wzajemnie powiązane i występowanie poszczególnych z nich wpływa na ryzyko wystąpienia pozostałych.

Przyjmuje się, że jego głównym i podstawowym objawem jest występowanie otyłości brzusznej (trzewnej), która prowadzi do kolejnych czynników ryzyka, takich jak wysoki poziom glukozy, nadciśnienie, insulinooporność oraz dyslipidemia.

Badania wykazały, że rozpoznanie zespołu metabolicznego powoduje wzrost ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2 aż pięciokrotnie, a chorób sercowo-naczyniowych - o 2,5 raza.

Zespół metaboliczny to częsta przypadłość, nazywana chorobą cywilizacyjną. Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazały jego występowanie u 43 procent badanych (według kryteriów pierwszego międzynarodowego kongresu poświęconego rozpoznawaniu, zapobieganiu i leczeniu zespołu metabolicznego IDF). 

W badaniach przeprowadzonych według kryteriów American Heart Association (AHA), identycznych jak kryteria NCEP-ATP III (Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej Stanów Zjednoczonych), zespół metaboliczny stwierdzono u 35 procent osób oraz u 50 procent osób po 60. roku życia.

Badania NATPOL PLUS przeprowadzone w 2002 stwierdziły zespół metaboliczny u 20 procent dorosłych Polaków — u 22 procent kobiet i 18 procent mężczyzn. Badania WOBASZ z roku 2005 wykazały, że zespół metaboliczny występował u 23 procent Polaków i 20 procent Polek, a jego częstość wzrastała z wiekiem. 

Czym jest zespół metaboliczny?

Zespół metaboliczny nie jest nowym zjawiskiem, obserwowane było ono przez badaczy od wieków. Zajmowali się nim między innymi tacy uczeni jak Holender Nicolaas Tulp, żyjący w XVII wieku, czy Włoch Joannes Babtysta Morgagni z VXIII wieku, a także polski lekarz Jakub Węgierko, działający w pierwszej połowie XX wieku.

Zarówno Tulpo jak i Morgagni podkreślali rolę otyłości jako czynnika prowadzącego do kolejnych powikłań. Natomiast w XX wieku większą wagę przywiązywano do nadciśnienia tętniczego, hiperglikemii, hiperurykemii czy cukrzycy jako istotnych czynników ryzyka.

Pojęcie “zespół metaboliczny” wprowadzili niemieccy uczeni - Hanefeld i Leonhardt w roku 1981. Natomiast Gerald Reaven użył pojęcia zespołu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, nazwanego „zespołem X” lub “zespołem polimetabolicznym” w roku 1988.

Obejmował on takie zaburzenia jak zmniejszona wrażliwość tkanek na insulinę, zaburzona tolerancja glukozy, wysoki poziom insuliny, podwyższone stężenie triglicerydów (TG), obniżone stężenie cholesterolu frakcji HDL oraz nadciśnienie tętnicze.

Kryteria dotyczące diagnostyki tego schorzenia zawarte zostały w wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 1999 roku, które mówiły o tym, że do rozpoznania zespołu metabolicznego niezbędne jest stwierdzenie upośledzenia tolerancji glukozy lub cukrzycy oraz oporność na insulinę, a także dwóch dodatkowych objawów spośród takich czynników jak nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia (poziom trójglicerydów powyższej 150, cholesterolu frakcji HDL poniżej 35 mg/dl u mężczyzn oraz 39 mg/dl u kobiet), otyłość centralna (wskaźnik talia –biodra powyżej 0,9 u mężczyzn i powyższej 0,85 u kobiet), wysoki wskaźnik masy ciała - BMI (powyżej 30) oraz mikroalbuminuria ponad 30 mg/g kreatyniny.

Kolejne zalecenia w tym zakresie wydał Narodowy Program Edukacji Cholesterolowej Stanów Zjednoczonych (NCEP-ATP III) w roku 2001. Według tych standardów, aby rozpoznać zespół metaboliczny musiały być spełnione takie kryteria jak otyłość centralna określana za pomocą pomiaru obwodu talii (u mężczyzn - powyżej 102 cm, u kobiet - powyżej 88 cm), stężenie TG ponad 150 mg/dl, stężenie cholesterolu frakcji HDL poniżej 40 mg/dl u mężczyzn oraz poniżej 50 mg/dl u kobiet, nadciśnienie tętnicze (ciśnienie tętnicze - powyżej 130/85 mm Hg) oraz stężenie glukozy na czczo powyżej 110 mg/dl. 

Kryteria te zostały zmodyfikowane w 2005 roku na pierwszym międzynarodowym kongresie poświęconym rozpoznawaniu, zapobieganiu i leczeniu zespołu metabolicznego (IDF), który odbył się w Berlinie. Według przyjętych wówczas kryteriów zespół metaboliczny rozpoznawany był, gdy obwód talii wynosił – u Europejczyków - powyżej 94 cm, u Europejek - powyższej 80 cm oraz gdy występowały co najmniej dwa z czterech czynników, takich jak zwiększone stężenie trójglicerydow - powyżej 150 mg/dl, zmniejszone stężenie cholesterolu frakcji HDL - poniżej 40 mg/dl u mężczyzn i poniżej 50 mg/dl u kobiet, podwyższone ciśnienie tętnicze (powyżej 130/85 mm Hg) oraz zwiększone stężenie glukozy na czczo (powyżej 100 mg/dl). 

Natomiast najnowsze wytyczne, z roku 2009 (według wspólnego stanowiska IDF, NHLBI, AHA, WHF, IAS i IASO) mówią o tym, że do stwierdzenia zespołu metabolicznego powinny być spełnione dowolne 3 z 5 następujących kryteriów:
1) zwiększony obwód talii (zależy od kraju pochodzenia i grupy etnicznej – w populacji europejskiej rasy białej ≥80 cm u kobiet i ≥94 cm u mężczyzn)
2) stężenie triglicerydów na czczo >1,7 mmol/l (150 mg/dl) lub leczenie hipertriglicerydemii
3) stężenie HDL-C na czczo <1,0 mmol/l (40 mg/dl) u mężczyzn i <1,3 mmol/l (50 mg/dl) u kobiet lub leczenie tego zaburzenia lipidowego
4) ciśnienie tętnicze skurczowe ≥130 mm Hg lub rozkurczowe ≥85 mm Hg, bądź leczenie rozpoznanego wcześniej nadciśnienia tętniczego
5) stężenie glukozy w osoczu na czczo ≥5,6 mmol/l (100 mg/dl) lub leczenie farmakologiczne cukrzycy typu 2.

Według części badaczy przyczyną zespołu metabolicznego jest insulinooporność. Większość jednak uważa, że podłożem zmian tworzących zespól metaboliczny, także insulinooporności, jest zwiększona masa tkanki tłuszczowej, gromadzącej się w jamie brzusznej. Tkanka ta jest bowiem hormonalnie aktywnym narządem. Wydziela między innymi substancje prozapalne zwane adipokinami, które powodują nadmierną masę ciała, insulinooporność, miażdżycę i cukrzycę typu 2.  

Rozwój insulinooporności związanej z dodatnim bilansem energetycznym może być także powodowany przez stres oksydacyjny, czyli zaburzoną równowagę między produktami ubocznymi przemian metabolicznych, czyli wolnymi rodnikami a zdolnością organizmu do ich usuwania. 

Mówi się także o czynnikach genetycznych (mutacjach genów) oraz czynnikach środowiskowych, czyli stylu życia - sprzyja zespołowi metabolicznemu dieta powodująca wzrost poziomu cholesterolu LDL i trójglicerydów oraz brak aktywności fizycznej.

Zespół metaboliczny: objawy i diagnostyka 

Podstawowym objawem zespołu metabolicznego jest otyłość brzuszna, objawiająca się zwiększeniem obwodu pasa. 

Jeżeli towarzyszy jej brak aktywności fizycznej, to można z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić, że możemy być zagrożeni wystąpieniem zespołu metabolicznego. W zasadzie już istnienie tych dwóch czynników powinno skłonić do skorzystania z pomocy lekarskiej. 

Przy podejrzeniu zespołu metabolicznego sprawdza się takie parametry jak ciśnienie tętnicze krwi oraz masa ciała i obwód pasa, by potwierdzić otyłość brzuszną.

Dokonuje się pomiaru obwodu pasa oraz ustala wagę pacjenta i jego wzrost. Na podstawie masy ciała oraz wzrostu określa się BMI (Body Mass Index). W internecie dostępne są kalkulatory pozwalające na łatwe obliczenie BMI (https//www.ikard.pl/badanie-bmi.html).

W przypadku podejrzenia zespołu metabolicznego lekarz zleca badania laboratoryjne określające stężenie glukozy na czczo i po obciążeniu glukozą, lub, jeśli lekarz uzna to za niezbędne także poziom glukozy po posiłku oraz określające poziom insuliny.

Wykonuje się lipidogram, czyli badanie określające poziom cholesterolu całkowitego oraz jego frakcji – HDL, LDL, stężenie trójglicerydów oraz VLDL (lipoproteiny o bardzo niskiej gęstości).

Bada się także poziom albuminurii, będącej wczesnym markerem choroby nerek, i badanie poziomu hs-CRP - markera stanów zapalnych.

Zespół metaboliczny – dieta

Ponieważ zespół metaboliczny nie jest chorobą, nie można go leczyć.  W przypadku stwierdzenia zespołu metabolicznego podstawowym sposobem postępowania w celu zapobiegania jego negatywnym skutkom jest wdrożenie właściwego trybu życia, polegającego na  zastosowaniu odpowiedniej diety oraz aktywności fizycznej.

Celem postępowania jest przede wszystkim likwidacja przyczyny zespołu, czyli nadmiaru tkanki tłuszczowej, zalecana jest dieta dostarczająca 1500-1700 kcal lub zawierająca co najmniej 500 kcal mniej niż wynosi dzienny limit zapotrzebowania na kalorie.

Zaleca się zmniejszenie ilości tłuszczu w diecie do poziomu poniżej 30 procent wartości energetycznej posiłków oraz unikanie tłuszczów nasyconych. Preferowanymi tłuszczami powinny być tłuszcze zawierające jedno i wielonienasycone kwasy tłuszczowe, takie jak oliwa z oliwek, olej rzepakowy i olej słonecznikowy. 

W diecie należy ograniczyć takie produkty jak masło i śmietana, wykluczyć smalec, słoninę, boczek, tłuste mięsa, tłuste sery, olej kokosowy, palmowy, wiórki kokosowe, zabielacze do kawy. Produkty te są źródłem nasyconych kwasów tłuszczowych, które zwiększają stężenie cholesterolu (LDL). 

Unikać należy także produktów zawierających tłuszcze jednonienasycone typu trans, do których należą - potrawy smażone, margaryny twarde, pieczywo cukiernicze, ciastka i ciasta, produkty typu fast food (pizza, hamburgery, chipsy), krakersy, wołowina czy zupy w proszku.

Jako źródło białka zaleca się produkty chude takie jak indyk, kurczaki, cielęcina, chude wędliny, chude ryby (w ograniczonej ilości morskie, tłuste), chude sery, mleko z małą zawartością tłuszczu. Zalecane jest spożywanie mlecznych produktów fermentowanych takich jak jogurt, kefir, napoje jogurtopodobne.

Produkty węglowodanowe czyli produkty zbożowe oraz nasiona roślin strączkowych powinny być głównym źródłem energii i stanowić 55-60 procent zapotrzebowania energetycznego.

Unikać należy produktów o wysokim wskaźniku glikemicznym (wyższym niż 70), czyli słodyczy, wyrobów cukierniczych, miodu, dżemów, a także produktów i napojów z zawartością cukru i alkoholu. Dotyczy to szczególnie produktów mających w składzie fruktozę lub syrop glukozowo-fruktozowy, ponieważ są to składniki, które nie hamują łaknienia. Niewskazana jest żywność wysoko przetworzona.

Zalecane jest natomiast codzienne spożywanie warzyw i owoców, zawierających co najmniej 30 g błonnika.

Jedną z diet wskazanych przy zespole metabolicznym jest dieta DASH, polegająca na zmniejszeniu spożycia wszystkich tłuszczów oraz na zwiększeniu spożycia warzyw i owoców. Dobre efekty w przypadku insulinooporności daje także stosowanie diet niskowęglowodanowych. 

Za skuteczną w leczeniu zespołu metabolicznego uznana została także dieta śródziemnomorska, która zawiera duże ilości produktów zbożowych, owoce, warzywa, nasiona roślin i olej z oliwek. Zakłada ona umiarkowane spożycie ryb, białego mięsa, jaj, roślin strączkowych, produktów mlecznych wina i słodyczy.

Aktywność fizyczna zalecana osobom, u których stwierdza się zespół metaboliczny, powinna polegać na codziennej porcji ruchu w postaci minimum 1 km spaceru lub 30-45 minut innego wysiłku, powodującego przyspieszenie tętna do poziomu 100/min. Minimalna ilość wysiłku w ciągu tygodnia powinna obejmować 150-180 minut, czyli około 3 godziny (trzy razy po godzinie).

Mogą to być spacery, maszerowanie z kijkami do nordic walking, pływanie, ale także aktywność realizowana w domu, na przykład jazda na rowerze stacjonarnym lub inne formy ruchu, zalecone przez lekarza lub fizjoterapeutę.

Nie należy chudnąć gwałtownie, zmniejszenie masy ciała powinno wynosić 7–10 procent w ciągu 6–12 miesięcy. Jest to o wiele skuteczniejsze niż stosowanie bardzo restrykcyjnych diet. Efekty takiej redukcji są też trwalsze.

Podstawowym celem jest przede wszystkim zmiana stylu życia. Dopiero kolejnym krokiem może być wdrożenie leczenia farmakologicznego, jeżeli wymaga tego stan zdrowia pacjenta. 

Leczenie farmakologiczne powinno być poprzedzone modyfikacją stylu życia i powinno uwzględniać kilka aspektów:
1. wsparcie leczenia nadwagi i otyłości
2. leczenie stanów przedcukrzycowych oraz cukrzycy typu II
3. leczenie nadciśnienia tętniczego
4. leczenie farmakologiczne zaburzeń lipidowych

Ważną kwestią jest także wsparcie psychiczne udzielane pacjentowi, u którego stwierdza się zespół metaboliczny. Pomaga ono we wprowadzaniu trwałych zmian w trybie życia i w przestrzeganiu zdrowych nawyków.

Wprowadzenie trwałych zmian, skutkujących utratą wagi, pozwoli w znaczny sposób zmniejszyć ryzyko wystąpienia cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu oraz ich powikłań, do których może się przyczynić zespół metaboliczny.

Źródła:
Okręglicka K., Wiśniewska K., Zasady dietetycznego leczenia otyłości, W: Olszanecka-Glinianowicz M., Obesitologia kliniczna, Alfa Medica Press Wydawnictwo, Bielsko-Biała 2021
Metabolic syndrom, International Diabetes Federation, 2006
Sieradzki J., Płaczkiewicz-Jankowska E., Zespół metaboliczny, Medycyna Praktyczna, 13 sierpnia 2021
Kramkowska M., Czyżewska K., Zespół metaboliczny — historia, definicje, kontrowersje, Forum Zaburzeń Metabolicznych 2014, 5(1), 6-15
Górska M., Komentarz, Folia Cardiologica, 2016, tom 11, nr 4, 270-271
Pacholczyk M., Ferenc T., Kowalski J., Zespół metaboliczny. Część II: patogeneza zespołu metabolicznego i jego powikłań, Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej, 2008, 62, 543-558
Ostrowska L, Czym kierować się w wyborze diety pacjenta z zespołem metabolicznym?, Forum Zaburzeń Metabolicznych 1/2011, 11-18