Niedokrwistość aplastyczna – poznaj jej typy i objawy

Niedokrwistość aplastyczna to rzadka, często zagrażająca życiu choroba, której przyczyną jest niewydolność szpiku kostnego, produkującego krwinki. Może być pierwotna lub wtórna. Wyjaśniamy, jakie są przyczyny i objawy tej choroby oraz jak wygląda w jej przypadku leczenie.

Zapadalność na niedokrwistość aplastyczną określa się na 1-2 przypadki na milion mieszkańców na rok w krajach Europy i w Ameryce Północnej, a 5-6 przypadków na milion na rok – w Azji. 

Choroba ta może wystąpić w każdym wieku, diagnozowana jest także niedokrwistość aplastyczna u dzieci ale szczyt zachorowań przypada około 30. roku życia. Postacie nabyte tej choroby diagnozowane są w wieku od 15 do 25 lat oraz powyższej 60. roku życia,  równie często występują u kobiet jak u mężczyzn.

Rozpoznanie niedokrwistości aplastycznej często wymaga dłuższej obserwacji i wnikliwej diagnostyki. 

Czym jest niedokrwistość aplastyczna?

Niedokrwistość aplastyczna to choroba zwiążana z niewydolnością szpiku kostnego. Może ona być związana z cytopenią (niskim lub zmniejszonym poziomem jednego lub więcej składników krwi) oraz hipoplazją (niedostateczne wykształcenie) lub aplazją (upośledzeniem produkcji) komórek hematopoetycznych szpiku kostnego.

Zaburzenie to może być wrodzone lub nabyte. W przypadku zaburzeń wrodzonych przyczyną uszkodzenia funkcji szpiku są wady genetyczne. Znacznie częściej występuje nabyta niedokrwistość aplastyczna, jest ona skutkiem różnych chorób. Ponieważ ten stan jest związany z niewydolnością szpiku kostnego, zaburzenia obserwuje się w linii czerwonokrwinkowej, białokrwinkowej oraz płytek krwi. Mogą one występować różnoczasowo, co jest związane z cyklem życiowym tych komórek.

Nasilenie choroby kwalifikuje się w zależności od parametrów hematologicznych. Ciężka niedokrwistość aplastyczna występuje wtedy, gdy liczba retikulocytów (młodych erytrocytów czyli krwinek czerwonych) wynosi poniżej 20 G/l, liczba płytek krwi – poniżej 20 G/l oraz liczba neutrofili (grupa leukocytów – komórek odpornościowych) – poniżej 0,5 G/l.  

Bardzo ciężka niedokrwistość aplastyczna jest stwierdzana wtedy, gdy spełnione są powyższe kryteria, a liczba neutrofili nie przekracza 0,2 G/l. Nieciężka postać występuje wtedy, gdy wartości parametrów krwi są obniżone, ale nie spełniają podanych kryteriów.

Niedokrwistość aplastyczna – przyczyny, objawy i diagnostyka

Za przyczyny niedokrwistości aplastycznej wrodzonej uważa się niedokrwistość Fanconiego, zespół Diamonda i Blackfana, zespół Dubowitza, rodzinną niedokrwistość aplastyczną.

Niedokrwistość aplastyczna wtórna najczęściej występuje w postaci idiopatycznej. Zwykle jej przyczyna pozostaje nieznana. 

Znane przyczyny niedokrwistości aplastycznej nabytej to – ostre zapalenie wątroby, które nie zostało spowodowane identyfikowalnymi wirusami zapalenie wątroby (czyli wirusami zapalenia wątroby typu B czy C). 

Jako przyczyny niedokrwistości aplastycznej nabytej wymienia się także promieniowanie jonizujące oraz narażenie na substancje chemiczne (benzen i inne rozpuszczalniki organiczne, trinitrotuluen, środki owadobójcze i chwastobójcze). Czynnikami wywołującymi chorobę może być także alkohol oraz leki, takie jak cytostatyki, fenylobutazon, chloramfenikol, sulfonamidy, związki złota, chlorchina, chlorpropamid, fenytoina, allpurynol czy tiazydy. Jednymi z częściej stosowanych leków z powyższych grup są między innymi niektóre antybiotyki, leki stosowane przy dnie moczanowej czy przy nadciśnieniu.

Inne czynniki, które mogą spowodować tę chorobę, to zakażenia wirusowe retrowirusami, wirusami zapalenia wątroby typu A, B i C, HIV, wirus Epsteina i Barr, wirus Herpes, parwowirus B19, wirus dengi, choroby układowe tkanki łącznej, takie jak toczeń rumieniowaty układowy, grasiczak, inne choroby krwi, w bardzo rzadkich przypadkach ciąża, a także – jadłowstręt psychiczny.

Rozwój choroby może nastąpić w ciągu kilku dni, kilku tygodni lub kilku miesięcy. Gdy pojawia się niedokrwistość aplastyczna objawy dotyczą trzech wymienionych wyżej linii komórkowych. Te związane z obniżeniem liczby czerwonych krwinek dotyczą niedotlenienia narządów. Pojawia się duszność przy wysiłku fizycznym, osłabienie, upośledzenie koncentracji, ból i zawroty głowy, szybkie bicie serca, bladość skóry i błon śluzowych. Obniżenie parametrów białokrwinkowych objawia się gorączką i zwiększoną skłonnością do zakażeń.

Zmniejszona liczba płytek krwi może prowadzić do krwawień skórno-śluzówkowych, które występują na kończynach, tułowiu, rzadziej na twarzy i na błonie śluzowej jamy ustnej. Mogą wystąpić krwawienia z dziąseł, nosa, dróg moczowych, dróg rodnych u kobiet. Cięższe powikłania to krwawienie z przewodu pokarmowego.

Leczeniem tej choroby zajmuje się specjalista hematolog. Diagnoza obejmuje zebranie wywiadu i zbadanie pacjenta. Wykonywane są badania laboratoryjne, w tym ważna, gdy podejrzewana jest niedokrwistość aplastyczna - morfologia krwi. Wykonuje się także badania morfologii szpiku, a także badania cytogenetyczne i molekularne, bada się stężenie witaminy B12 i kwasu foliowego. Zlecane są również badania wirusologiczne, ocena czynności wątroby, badanie w kierunku przeciwciał przeciwjądrowych i przeciwko dsDNA oraz badania – RTG lub TK klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej.

Podstawą rozpoznania niedokrwistości aplastycznej jest stwierdzenie pancytopenii (czyli obniżonej liczby erytrocytów, leukocytów i trombocytów) we krwi obwodowej i zaniku prawidłowego krwiotworzenia szpiku kostnego. Komórkowość szpiku nie przekracza 25 procent normy dla określonego wieku.

Podczas badania morfologicznego często stwierdza się makrocytozę erytrocytów (wielkość czerwonych krwinek powyżej normy), liczbę limfocytów bliską prawidłowej, a we wczesnej fazie choroby monocytopenię (zbyt niską liczbę monocytów czyli komórek wchodzących w skład białych krwinek, czyli leukocytów. W zależności od czasu trwania choroby i jej przyczyny obniżenie można różnoczasowo obserwować we wszystkich liniach komórkowych. 

Podczas diagnostyki należy wziąć pod uwagę ewentualny wpływ leczenia, jakiemu pacjent mógł zostać w ostatnim czasie poddany, szczególnie dotyczy to chemio- i radioterapii oraz leczenia lekami przeciwdrgawkowymi, trzeba także uwzględnić kontakt pacjenta z substancjami toksycznymi lub zakażenia, jakie przebył.

U dzieci oraz u osób dorosłych w młodszym wieku trzeba wykluczyć wrodzone zespoły związane z niedokrwistością (takie jak wrodzona niedokrwistość hipoplastyczna). Do aplazji może także dojść w przypadku napadowej hemoglobinurii, spowodowanej mutacjami genetycznymi, którą także trzeba wykluczyć.

Objawy niedokrwistości aplastycznej mogą także być podobne do hipoplastycznej postaci zespołu mielodysplastycznego.

Niedokrwistość aplastyczna – leczenie

Chorzy z umiarkowaną postacią choroby zwykle nie wymagają leczenia. Nieciężka postać choroby nie stanowi zagrożenia dla życia, natomiast ciężka niedokrwistość aplastyczna wymaga leczenia przyczynowego. Nieleczona może przejść w zespół mielodysplastyczny, ostrą białączkę lub napadową nocną hemoglobinurię. 

Sposób leczenia niedokrwistości aplastycznej zależy od nasilenia objawów, a także od wieku pacjenta i chorób współistniejących, na które cierpi. Rekomendacje na ten temat sformułowała Grupa Robocza ds. Ciężkiej Anemii Aplatycznej Europejskiej  Grupy ds. Przeszczepiania Krwi i Szpiku (EBMT). 

Terapia najczęściej obejmuje intensywne leczenie immunosupresyjne, allogeniczne przeszczepienie (od dawcy spokrewnionego lub niespokrewnionego) krwiotwórczych komórek macierzystych, a także zastosowanie androgenów z jednoczesną immunosupresją oraz leczenie wspomagające. Jest ono dopasowane do sytuacji klinicznej i potrzeb pacjent, składa się na nie uzupełnienie składników krwi, profilaktyka przeciwinfekcyjna, stosowanie czynników wzrostu oraz leczenie, które ogranicza przeładowanie organizmu żelazem. 

Źródła: 
Iavorska J., Nowicki M., Grzelak A., et. al., Niedokrwistość aplastyczna związana z zapaleniem wątroby, Acta Hematologica Polonica, 2019, 50 (4), 199-203
Halaburda K., Tomaszewska A., Leczenie chorych na niedokrwistość aplastyczną, Hematologia 2013, tom 4 (3), 257-270
Wiercińska M., Niedokrwistość aplastyczna – przyczyny, objawy, leczenie, Medycyna Praktyczna