Policytemia - czym się charakteryzuje ta choroba?

Policytemia, inaczej zwana czerwienicą prawdziwą, należy do nowotworów mieloproliferacyjnych, związanych z układem krwiotwórczym. Laboratoryjnie cechuje się zwiększoną liczbą erytrocytów, zaś do objawów klinicznych należą m.in. przekrwienie i zaczerwienienie twarzy i spojówek, świąd skóry, bóle i zawroty głowy, wzmożona potliwością, a u niektórych osób krwawienie z nosa lub przewodu pokarmowego. Może powodować groźne dla życia powikłania zakrzepowe.

Czym jest policytemia?

Policytemia to rzadki rodzaj nowotworu krwi dotykający średnio ok. 2 na 100 000 osób/rok, zwykle w wieku 60-65 lat, nieco częściej mężczyzn niż kobiet. Należy on do nowotworów mieloproliferacyjnych, a więc chorób rozrostowych układu krwiotwórczego wywodzących się z komórki macierzystej, których cechą charakterystyczną jest niekontrolowana proliferacja jednej lub więcej linii krwiotworzenia szpikowego, co powoduje zwiększenie liczby komórek w szpiku. W chorobach tego typu dochodzi do nowotworowego rozrostu linii mieloidalnych. Czyli? Krwiotwórcze komórki macierzyste różnicują w komórki mieloidalne lub limfoidalne. Z komórek progenitorowych linii mieloidalnej powstają monocyty, granulocyty, megakariocyty oraz erytrocyty i komórki tuczne. W przypadku policytemii, zwanej też czerwienicą prawdziwą (PV, od: polycythemia vera) albo nadkrwistością, mamy do czynienia ze znacznym zwiększeniem liczby erytrocytów, któremu często towarzyszy nasilone wytwarzanie leukocytów (u ok. 40% pacjentów) i płytek krwi (u ponad 50% chorych). 

U ok. 1-3% chorych dochodzi w ciągu 10 lat do transformacji policytemii do ostrej białaczki szpikowej ze średnim czasem przeżycia nieprzekraczającym roku. Może też rozwinąć się zwłóknienie szpiku prowadzące do jego niewydolności. Jednak w większości przypadków śmiertelność z powodu tej choroby jest związana z powikłaniami sercowo-naczyniowymi i zakrzepowymi, takimi jak udar mózgu czy zawał serca. Średni czas przeżycia pacjenta nieleczonego wynosi 2 lata, a leczonego – ok. 15 lat. 

Czerwienica prawdziwa wiąże się z występowaniem mutacji genetycznej w obrębie krwiotwórczej komórki macierzystej – w 96% przypadków jest to mutacja V617F w eksonie 14 genu kinazy tyrozynowej JAK-2. U chorych, u których nie stwierdzono tej mutacji, powinno się wykonać badanie w kierunku mutacji eksonu 12 genu JAK2 (ok. 3% przypadków). 

Policytemię należy też odróżnić do tzw. czerwienicy wtórnej / nadkrwistości wtórnej, której przyczyną jest najczęściej niedotlenienie (wywołane np. przebywaniem na dużych wysokościach, przewlekłymi chorobami płuc, tzw. siniczymi wadami serca, zespołem bezdechu sennego, paleniem tytoniu, zatruciem tlenkiem węgla czy długotrwałym stosowaniem sterydów anabolicznych) lub zwiększone wytwarzanie erytropoetyny (np. w chorobach nerek, nowotworów, pod wpływem niektórych leków i substancji chemicznych). W diagnostyce należy też wykluczyć tzw. czerwienicę względną – spowodowaną utratą osocza.  

Policytemia – objawy choroby

Do najczęstszych objawów policytemii należą:

• świąd skóry nasilający się po gorącej kąpieli (nazywany czasami świądem wodnym), 
• bóle i zawroty głowy,
• szumy w uszach, 
• zmęczenie, duszność wysiłkowa, 
• zaburzenia widzenia, 
• wzmożona potliwość,
• sinoczerwone zabarwienie skóry, zwłaszcza nosa, uszu, warg i spojówek,
• erytromelalgia – bolesny rumień kończyn, objawiający się napadowym, piekącym zaczerwienieniem dystalnych części kończyn, 
• podwyższone ciśnienie tętnicze, 
• zakrzepica żylna i tętnicza, zwiększająca ryzyko powikłań zakrzepowych, takich jak udar mózgu, zawał serca czy zakrzepica żył głębokich, 
• przekrwienie tarczy nerwu wzrokowego (tzw. czerwienicze dno oka), 
• krwawienie z nosa, 
• krwawienie z przewodu pokarmowego, 
• powiększenie śledziony (splenomegalia) i wątroby,
• dna moczanowa.

Jak się diagnozuje policytemię? 

W 2016 roku Światowa Organizacja Zdrowia opracowała nowe kryteria diagnostyczne dla policytemii. Aby rozpoznać chorobę u pacjenta, muszą być spełnione wszystkie 3 kryteria większe lub 2 pierwsze kryteria większe i kryterium mniejsze (WHO wyróżnia tylko jedno – zmniejszone stężenie erytropoetyny w surowicy). Do tzw. kryteriów większych należą:

• Podwyższone stężenie hemoglobiny (powyżej 16,5 g/dl u mężczyzn i powyżej 16,0 g/dl u kobiet) lub hematokrytu (powyżej 49% u mężczyzn i powyżej 48% u kobiet), lub zwiększoną masę krwinek czerwonych (> 25%) – na podstawie wyników badań laboratoryjnych, 
• W trepanobiopsji szpiku – obecność szpiku bogatokomórkowego z cechami trójukładowej proliferacji linii czerwonokrwinkowej, granulocytowej i megakariocytów – biopsja szpiku nie jest jednak konieczna u pacjentów ze stężeniem Hb ponad 18,5 g/dl lub odsetkiem Ht powyżej 55,5% (mężczyźni) oraz Hb ponad 16,5 g/dl lub Ht przekraczającym 49,5% (kobiety), obecną mutacją JAK2 i obniżonym stężeniem erytropoetyny, a więc hormonu odpowiedzialnego za produkcję krwinek czerwonych przez szpik (stężenie Epo w surowicy poniżej normy należy do tzw. kryteriów mniejszych),
• Mutacja V617F JAK2 lub mutacja JAK2 w eksonie 12. 

W przypadku podejrzenia choroby lekarz rodzinny kieruje pacjenta do hematologa, który zaleci wykonanie odpowiednich badań. 


Nadkrwistość – jak wygląda leczenie

Wybór metody leczenia policytemii jest uzależniony od wieku pacjenta, objawów, a także istniejących czynników ryzyka. Głównym celem terapii jest zmniejszenie ryzyka powikłań zakrzepowych. W leczeniu policytemii stosuje się przede wszystkim:

• krwioupusty z równoczesnym podawaniem płynów krwiozastępczych – jako leczenie pierwszego rzutu, 
• leki cytoredukujące, tzw. cytostatyki (np. HU – hydroksymocznik lub IFN-α – interferon u pacjentów poniżej 40. roku życia, a u osób po 70. roku życia – busulfan). 

Wspomagająco stosuje się: 

• ASA, czyli kwas acetylosalicylowy (np. Acard), jako profilaktykę przeciwzakrzepową, 

• leki zmnijeszające stężenie kwasu moczowego (np. allopurynol), 

• leki objawowe, pomocne w leczeniu świądu, bólu itp. 

Bardzo ważna jest też eliminacja czynników ryzyka chorób układu krążenia, a więc zaprzestanie palenia papierosów czy stosowania antykoncepcji hormonalnej oraz hormonalnej terapii zastępczej. Im wcześniej podjęte zostanie leczenie, tym lepsze rokowania i większa szansa na opóźnienie bądź uniknięcie powikłań groźnych dla życia. 

Źródła:
Góra-Tybor J., Czerwienica prawdziwa, Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych, Gdańsk ViaMedica: 2013; t. (2), s. 55-65

Ciomber A., Mitrus I., Mechanizmy oporności krwiotwórczych i białaczkowych komórek macierzystych, Hematologia 2014; 5, 1: 30–39

Matyjaszczyk M., Gawryś J., Żebrowska L., Jaczewska-Matyjaszczyk J., Żebrowska O., Przypadek długoletniego przeżycia pacjenta z czerwienicą prawdziwą, nietransformującą, w praktyce lekarza rodzinnego, Geriatria, 2010; 4: 140-143