Rak dróg żółciowych - podstępny nowotwór

Drogi żółciowe to zespół przewodów odprowadzających żółć z produkującej ją wątroby, do dwunastnicy, w której miesza się ona ze spożytym pokarmem. Żółć jest substancją uczestniczącą w trawieniu i wchłanianiu tłuszczów, powoduje ich emulgację, czyli rozpad na malutkie cząsteczki, ułatwiając dostęp rozkładających je enzymów. Zmienia także pH w dwunastnicy, na takie, w którym enzymy produkowane przez trzustkę osiągają największą efektywność działania. Nadmiar żółci jest magazynowany w pęcherzyku żółciowym. W obrębie dróg żółciowych mogą występować różne schorzenia, spośród których najczęstszym jest kamica i stan zapalny wywołany zamknięciem drogi odpływu żółci przez złóg. O wiele rzadziej rozpoznawaną patologią jest rak dróg żółciowych, na którego rocznie zapada około 1-2 na 100 000 osób. Ten nowotwór wywodzący się ze zmutowanych komórek nabłonka wyściełającego drogi żółciowe zbiera jednak śmiertelne żniwo, z powodu długiego, często wieloletniego okresu bezobjawowego. Dlatego warto znać zarówno pierwsze niepokojące symptomy, mogące świadczyć o wystąpieniu raka dróg żółciowych, jak również stany, w których ryzyko zapadalności jest znacznie zwiększone. Może to przyspieszyć diagnostykę i znacząco przyczynić się do poprawy rokowania chorego poprzez wcześniejsze rozpoznanie. Dowiedz się więcej na temat rzadkiego nowotworu dróg żółciowych i możliwości jego leczenia.

Rak dróg żółciowych – kto jest najbardziej narażony?

Rak dróg żółciowych może pojawić się u każdego, najczęściej jednak rozpoznawany jest u mężczyzn powyżej 65 roku życia. Poza tym istnieje kilka schorzeń zwiększających ryzyko rozwoju tego raka:

• pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC, primary sclerosing cholangitis), czyli przewlekły proces zapalny powodujący ich włóknienie, wywołany najprawdopodobniej reakcją autoimmunologiczną. U pacjentów z tym rozpoznaniem, ryzyko wystąpienia raka dróg żółciowych wynosi nawet 20%. Występuje on także wcześniej niż w ogólnej populacji, bo już około 40 roku życia;
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa) to przewlekły proces zapalny obejmujący błonę śluzową odbytu i jelita grubego, który predysponuje do rozwoju pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych;
• torbiele dróg żółciowych, występująca rzadko choroba prawdopodobnie uwarunkowana genetycznie. Wczesne usunięcie torbieli zmniejsza ryzyko rozwoju raka;
• kamica dróg żółciowych powodująca ich przewlekłe zapalenie. Groźne są zwłaszcza niewielkie złogi zlokalizowane w drobnych drogach żółciowych wewnątrz wątroby, gdyż ich usunięcie jest niemożliwe;
• W krajach tropikalnych przyczyną raka dróg żółciowych może być zakażenie pasożytami. Prawdopodobnie znaczenie w rozwoju raka mają także zakażenia wirusowe takie jak HIV, WZW B i WZW C oraz obecne w środowisku kancerogenne zanieczyszczenia chemiczne np. benzen, toluen czy nitrozoaminy.

Rak dróg żółciowych – objawy

W większości przypadków rak dróg żółciowych początkowo rozwija się zupełnie bezobjawowo, lub z mało specyficznymi objawami takimi jak bóle brzucha, pogorszenie apetytu czy osłabienie. Objawy są widoczne najczęściej dopiero wtedy, kiedy powiększający się guz zamknie światło dróg żółciowych lub uszkodzi otaczające struktury. Do najbardziej charakterystycznych dolegliwości wskazujących na występowanie tego rodzaju nowotworu należy:

• żółtaczka bez towarzyszącego bólu brzucha – dotyczy niemal wszystkich chorych, u których rak rozwija się w dużych przewodach żółciowych położonych na zewnątrz wątroby i zamyka odpływ żółci, może jednak nie występować w nowotworach drobnych, wewnątrzwątrobowych przewodzików;
• nasilony świąd skóry;
• gorączka;
• tępy ból brzucha odczuwany w prawej okolicy podżebrowej, czasami o charakterze dyskomfortu, stwardnienia tej okolicy;
• osłabienie apetytu, utrata masy ciała;

Pacjenci mogą także wyczuwać powiększoną, twardą wątrobę, a w zaawansowanej chorobie nowotworowej także guz położony w okolicy wątroby.

Rak dróg żółciowych – rozpoznanie i leczenie

Jeżeli zauważymy u siebie lub u kogoś z bliskich opisane niepokojące objawy, należy jak najszybciej zgłosić się do lekarza, który rozpocznie diagnostykę. Podstawowymi badaniami dodatkowymi są testy laboratoryjne krwi, a także badania obrazowe – USG, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Dwa ostatnie pozwalają na ocenę stopnia zaawansowania raka i pomagają w zaplanowaniu ewentualnego leczenia operacyjnego. Badaniem wykorzystywanym w diagnostyce jest także endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) polegająca na wejściu do dróg żółciowych cienkim endoskopem umieszczanym w przewodzie pokarmowym przez jamę ustną. Takie badanie pokazuje czy drogi żółciowe są zamknięte lub zwężone przez guz oraz umożliwia także pobranie wycinków do badania histopatologicznego, koniecznego do postawienia pełnej diagnozy.

Leczeniem z wyboru w przypadku raka dróg żółciowych jest operacja. Im wcześniej zostanie wykonana, tym lepsze rokowanie. Zakres operacji jest zależny od lokalizacji nowotworu, jeżeli obejmuje on także miąższ wątroby, konieczne jest także usunięcie zajętej przez nowotwór części narządu. U pojedynczych chorych podejmuje się próby przeszczepienia wątroby, jest to jednak na razie rzadka metoda, pozostająca w fazie eksperymentów. Niewielkie zastosowanie znajduje chemio i radioterapia, dotychczasowe próby stosowania tych metod leczniczych nie wykazały znaczącej skuteczności.

W związku ze złym rokowaniem chorych na raka dróg żółciowych, ważnym elementem ich leczenia są metody terapii paliatywnej, mającej na celu możliwie najskuteczniejsze łagodzenie objawów i poprawę jakości życia. Wykorzystuje się tu zarówno metody zabiegowe – drenaż, i protezowanie dróg żółciowych ułatwiające odpływ żółci, farmakologiczne leczenie bólu, wymiotów, czy świądu skóry, jak również psychoterapię nakierowaną nie tylko na samego chorego, ale i jego bliskich, dla których czas choroby jest zawsze niezwykle trudnym przeżyciem.

Rak dróg żółciowych – rokowanie

Rokowanie w raku dróg żółciowych jest złe. Ze względu na podstępny przebieg opóźniający zgłoszenie się chorego do lekarza, nawet 90% pacjentów w chwili rozpoznania nie kwalifikuje się już do wycięcia nowotworu, ze względu na jego zaawansowanie. Niemal 100% tych chorych nie przeżywa dłużej niż 12 miesięcy. Nieco lepsze jest rokowanie pacjentów, u których udaje się wykonać całkowitą resekcję nowotworu. W tej grupie, odsetek 5-letniego przeżycia waha się na poziomie 15-30%.

Źródła:

1. Blechacz, B. Cholangiocarcinoma: Current Knowledge and New Developments. Gut Liver 11, 13–26 (2017).
2. Cha, J. M., Kim, M.-H. & Jang, S. J. Early bile duct cancer. World J. Gastroenterol. 13, 3409–3416 (2007).
3. Razumilava, N. & Gores, G. J. Cholangiocarcinoma. Lancet 383, 2168–2179 (2014).
4. Grunnet, M. & Mau-Sørensen, M. Serum tumor markers in bile duct cancer--a review. Biomarkers 19, 437–443 (2014).
5. Szczeklik, A. & Gajewski, P. Interna Szczeklika 2020. (Medycyna Praktyczna, 2020).
6. Kordek, R., Jassem, J., Krzakowski, M. & Jeziorski, A. Onkologia: podręcznik dla studentów i lekarzy. (Via Medica Gdańsk, 2007).