Cholestaza ciążowa: objawy, przyczyny i skuteczne metody leczenia

W trakcie ciąży organizm kobiety jest mocno obciążony, zważywszy na rozwijający się w macicy płód. W tym może pojawić się wiele różnych dolegliwości. Zalicza się do nich m.in. cholestazę ciążową. Czym ona właściwie jest? Jak się ją rozpoznaje i czy istnieją skuteczne metody leczenia tego schorzenia u kobiet w ciąży?

Czym jest cholestaza ciążowa?

W trakcie ciąży u kobiety może dojść do szczególnego schorzenia wątroby – cholestazy ciążowej. To przypadłość występująca wyłącznie w czasie ciąży i ustępująca po porodzie. 

Cholestaza, inaczej żółtaczka, występuje zaledwie u 10 proc. ciężarnych. Do rozpoznania dochodzi najczęściej po wykonaniu badań laboratoryjnych. Typowym objawem cholestazy ciążowej jest wzrost stężenia kwasów żółciowych.

Grupa ryzyka dla cholestazy ciążowej

Istnieje wiele przyczyn wystąpienia tego schorzenia. Zalicza się do nich przede wszystkim czynniki genetyczne, hormonalne i środowiskowe. Badania wskazują, że cholestaza ciążowa może występować częściej w przypadku:

• ciąż bliźniaczych i mnogich, z uwagi na wyższe stężenie estrogenów;

• kobiet, u których metabolity progesteronu mają wysokie stężenie;

• kobiet, których matki lub siostry miały cholestazę ciążową;

• kobiet z podwyższoną aktywnością gamma-glutamylotranspeptydazy (w skrócie GGTP);

• u kobiet z zaburzeniami ilościowymi składników żółci, z istotnym wzrostem hydrofobowego i toksycznego kwasu litocholowego.

Czym grozi cholestaza ciążowa?

Czy choroba ta powinna budzić niepokój przyszłej matki? Zwykle nie, ponieważ nie stanowi bezpośredniego zagrożenia dla życia. Niemniej, nawet u 19-60 proc. pacjentek to właśnie stan cholestazy ciążowej odpowiedzialny jest za wywołanie porodu przedwczesnego, jako jednego z powikłań. W nielicznych przypadkach (1-4% wszystkich rozpoznań) może dojść do obumarcia płodu. Zdarza się to przeważnie w wysokiej ciąży, między 37-38 tygodniem. Często ginekolodzy zalecają wywołanie porodu w 36 tygodniu ciąży. 

Objawy cholestazy ciążowej – jak ją rozpoznać?

W przypadku cholestazy ciążowej typowym klinicznym objawem jest świąd. Schorzenie wiąże się z uporczywym, trudnym do opanowania świądem skóry. Taki objaw najczęściej zgłaszają ciężarne w III trymestrze. Swędzenie skóry nasila się w godzinach wieczornych i nocy, co powoduje zaburzenia snu. Początkowo swędzieć mogą, np. tylko dłonie i stopy, ale z czasem cholestaza ciążowa powoduje, że swędzi już skóra całego ciała.

Jedynie w 10 proc. przypadków objawem jest jawna żółtaczka, która pojawia się najczęściej w ciągu 1-4 tygodni od wystąpienia pierwszych objawów świądu. Mogą pojawić się objawy łagodnej żółtaczki przejawiające się w żółtym zabarwieniu skóry, błon śluzowych oraz oczy.

Z kolei niezwykle rzadko występują biegunki z oddawaniem tłuszczowych stolców.

Jak diagnozuje się cholestazę ciążową?

Jeśli do ginekologa zgłasza się pacjentka w ciąży, która cierpi na świąd skóry, lekarz może podejrzewać cholestazę ciążową. Powinien zlecić diagnostykę laboratoryjną w postaci badania stężenia całkowitych kwasów żółciowych we krwi. Norma wynosi 5-10 mmol/l, a jeśli stężenie to jest podwyższone, stanowi wskazanie do rozpoznania  cholestazy ciążowej.

Na ogół u pacjentek z cholestazą ciążową występują zaburzenia biochemiczne w postaci:

• podwyższanego stężenia kwasów tłuszczowych – nawet w okolicy 100 mmol/l,

• wartości 20-60 aminotransferazy (AST, ALT),

• wartości 25-30 gamma-glutamylotranspeptydaza (GGTP),

• wartości 20-25 bilirubiny.

Jeśli stężenie kwasów żółciowych w surowicy krwi jest wysokie, a przy tym pacjentka ma świąd skóry, lekarz na ogół diagnozuje cholestazę ciążową. Wykonywane są próby wątrobowe na podstawie komórek tego organu - hepatocytów. 

Najczęściej wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych  stanowi zaburzenie, które obserwowane jest i diagnozowane w II lub III trymestrze ciąży, zwykle po 26 tygodniu.

Jeśli pacjentka zgłasza świąd skóry i biegunkę tłuszczową, świadczącą o zaburzeniach trawienia tłuszczów, można wykonać także badania poziomu stężenia witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, takich jak A, D, E i K. W przypadku wystąpienia cholestazy ciążowej najczęściej obserwowane są ich niedobory, zwłaszcza jeśli chodzi o zawartość w organizmie witaminy K.

Przyczyny cholestazy ciążowej

Schorzenie spowodowane jest zastojem żółci w organizmie wynikającego z zaburzonego transportu wewnątrz wątroby. Wpływ na wystąpienie cholestazy ma wiele czynników, ale najczęstszą przyczyną jest zwykle nadwrażliwość na hormony płciowe.

Jak leczona jest cholestaza ciążowa?

W przypadku zdiagnozowania tego schorzenia najważniejsze jest stałe monitorowanie stanu zdrowia pacjentki oraz jej nienarodzonego dziecka. Leczenie odbywa się najczęściej poprzez przyjmowanie doustnie kwasu ursodeoksycholowego. Potrzebne jest suplementowanie witamin, w tym zwłaszcza witaminy K, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia krwawień okołoporodowych i płodowych.

Wsparciem standardowego leczenia farmakologicznego u pacjentek ciężarnych z cholestazą jest zastosowanie odpowiedniej diety – lekkostrawnej z ograniczoną podażą tłuszczu. Należy dostosować indywidualnie wartość energetyczną diety do zapotrzebowania kalorycznego kobiety, biorąc przy tym pod uwagę przebieg ciąży. Zalecane jest spożywanie od 5 do 6 posiłków dziennie, w odstępach 3-4 godzinnych. W diecie powinny znaleźć się produkty, które są lekkostrawne, naturalne i możliwie jak najmniej przetworzone. Należy wykluczyć:

• tłuste mięsa, jak wieprzowinę, baraninę i mięso z kaczki,

• smalec,

• boczek,

• podroby,

• przetwory mięsne – pasztety, parówki, kiełbasy, konserwy mięsne,

• konserwy rybne.

Przy cholestazie ciążowej należy ograniczać spożycie masła i margaryny. W diecie wspomagającej leczenie uwzględnia się tłuszcze roślinne, które są bogate w cenne, nienasycone kwasy tłuszczowe, takie jak olej rzepakowy czy oliwa z oliwek.

Posiłki nie powinny być smażone czy obsmażane. Najlepsza dla kobiet z cholestazą ciążową jest obróbka termiczna w formie gotowania, gotowania na parze czy pieczenia i duszenia.

Zamiast produktów pełnoziarnistych, bogatych w błonnik spożywczy, który obciąża dodatkowo układ pokarmowy, lepiej wybierać zbożowe, wstępnie oczyszczone, jak pieczywo pszenne czy kasze drobnoziarniste. Podstawą diety powinny być warzywa i owoce, gotowane, pieczone, a często spożywane na surowo. Z nabiału można spożywać mleko i naturalne artykuły mleczne o obniżonej zawartości tłuszczu.

Czy można wyleczyć się z cholestazy ciążowej?

Ostatecznie, najczęściej po 48 godzin po porodzie u kobiet z cholestazą ciążową ustępuje świąd, ponieważ dochodzi do znormalizowania poziomu stężenia kwasów żółciowych w surowicy oraz stężenia enzymów wątrobowych. W trzecim trymestrze ciąży dieta w cholestazie pozwala na jej opanowanie, a kobieta ciężarna powinna oczekiwać, że jej objawy zanikną po urodzeniu dziecka. Jeśli jednak symptomy te nie ustąpią w okresie około 1 miesiąca po porodzie, pacjentka powinna być skierowana na diagnostykę w kierunku występowania chorób wątroby, dróg żółciowych lub trzustki. Kobiety, u których wykryta została w czasie ciąży cholestaza, powinny być objęte kontrolą lekarską z częstymi wizytami, ponieważ istnieje ryzyko zdiagnozowania również kamieni pęcherzyka żółciowego (kamicy) czy różnych problemów z wątrobą. 

Bibliografia:

https://ncez.pzh.gov.pl/ciaza-i-macierzynstwo/plodnosc-i-ciaza/cholestaza-ciazowa/

https://journals.viamedica.pl/gastroenterologia_kliniczna/article/view/29304/24056