Rak piersi w ciąży

Rak piersi to najczęściej występujący nowotwór złośliwy u kobiet w Polsce. Mimo, iż występuje on stosunkowo rzadko u kobiet w ciąży (wykrywany jest z częstością 1/3 000- 10 000 wszystkich ciąż), to nadal zajmuje pierwsze miejsce wśród nowotworów wykrywanych podczas jej przebiegu. Postępowanie u kobiet ciężarnych z rozpoznanym rakiem piersi, różni się w zależności od typu nowotworu, wieku ciąży oraz osobistych preferencji chorej. Dowiedz się jak wygląda wczesna diagnostyka raka piersi oraz jakie są możliwości terapeutyczne z uwzględnieniem ich ryzyka dla płodu.

Rak piersi - diagnostyka

Na wczesną diagnostykę raka piersi w ciąży składają się takie same etapy, jak ma to miejsce w przypadku jego standardowego wykrywania - należą do nich samobadanie, badanie kliniczne przeprowadzone przez lekarza, badania obrazowe oraz badanie histopatologiczne. Rak piersi u ciężarnych jest jednak rozpoznawany w bardziej zaawansowanym stadium w stosunku do kobiet nie będących w ciąży. Dzieje się tak, ponieważ zmiany hormonalne w czasie ciąży powodują fizjologiczne zmiany w wielkości, spoistości oraz tkliwości piersi, które mogą maskować pewne objawy patologiczne wskazujące na toczący się proces nowotworowy.

Samobadanie piersi

Każda kobieta od dwudziestego roku życia powinna regularnie badać swoje piersi. Takie samobadanie powinno być wykonywane raz w miesiącu w równych odstępach czasowych (w przypadku kobiet w wieku rozrodczym nie będących w ciąży - najlepiej w tym samym dniu cyklu menstruacyjnego). Należy podczas niego zwrócić uwagę na:

• Zmiany zabarwienia i struktury skóry piersi
• Zmiany wielkości lub kształtu piersi
• Pojawienie się wydzieliny z brodawek (poza okresem laktacji)
• Zmiany kształtu brodawek (wciągnięcie, zaciągnięcie, spłaszczenie)
• Bardziej widoczny układ żył podskórnych
• Niegojące się rany, owrzodzenia
• Wyczuwalne guzki w piersi, pod pachą lub w okolicy podobojczykowej
• Asymetryczne poszerzenie obwodu ramienia

Rak piersi - badanie kliniczne

Samobadanie piersi nie jest wystarczające w profilaktyce wtórnej raka sutka - nawet gdy nie zauważamy żadnych niepokojących zmian, wskazane jest zgłoszenie się raz w roku do lekarza (lekarza rodzinnego, ginekologa, onkologa lub chirurga) w celu zbadania piersi. W przypadku zauważenia jakichkolwiek, wymienionych wyżej odstępstw w budowie piersi, należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem!

Badania obrazowe – rak piersi w ciąży

Każda guzowata zmiana jest wskazaniem do wykonania USG piersi i regionalnych węzłów chłonnych. USG jest badaniem wykorzystującym ultradźwięki, które nie są toksyczne dla płodu, oraz jest nieinwazyjne, dlatego uważane jest za bezpieczne w czasie ciąży. Poza wykorzystaniem USG do diagnostyki i określenia charakteru zmian już wykrytych, według nowego standardu opieki okołoporodowej w Polsce, obowiązkowe jest wykonanie USG piersi do 10 tygodnia ciąży u każdej kobiety powyżej 35 r.ż. Mammografia jest metodą badania piersi przy użyciu promieniowania X. Natężenie tego promieniowania jest niewielkie i zlokalizowane jedynie w obszarze piersi, dlatego jego dawka docierająca do płodu jest uważana za bezpieczną. W celu dodatkowej ochrony, stosowane są osłony umieszczane w dolnej partii brzucha, osłaniające macicę przed promieniowaniem. Badanie MRI piersi z kontrastem u ciężarnych nie jest standardowo zalecane. Kontrast gadolinowy może przejść przez łożysko, doprowadzając do toksycznego uszkodzenia płodu. MRI bez kontrastu może być bezpiecznie wykonane, jeśli istnieją takie wskazania. Tomografia komputerowa, PET i scyntygrafia są przeciwwskazane.

Rak piersi - badanie histopatologiczne

Jest badaniem niezbędnym do postawienia rozpoznania raka piersi. Zalecane jest wykonanie biopsji gruboigłowej, podczas której zostaje pobrany niewielki fragment tkanki gruczołu piersiowego z okolicy podejrzanych zmian.

Leczenie raka piersi w ciąży

Standardy leczenia raka piersi w ciąży różnią się w zależności od momentu wykrycia nowotworu oraz stopnia jego zaawansowania.

Leczenie operacyjne - uważane jest za bezpieczne w każdym trymestrze. W zależności od rozległości zmiany, przeprowadzany jest zabieg odjęcia całej piersi (mastektomia) lub zabieg oszczędzający pierś (breast-conserving surgery, BSC). Mastektomia jest jednak metodą preferowaną, ze względu na konieczność przeprowadzenia u większości pacjentek, radioterapii następczej po zabiegu oszczędzającym. Taka radioterapia przeprowadzona podczas ciąży może mieć szkodliwy wpływ na rozwój płodu, natomiast opóźnianie radioterapii aż do momentu porodu może skutkować nawrotem nowotworu. W sytuacji, gdy nowotwór został znaleziony w trzecim trymestrze oraz obejmuje on lokalizację kwalifikująca się do przeprowadzenia zabiegu oszczędzającego pierś, BCS może zostać rozważony, ponieważ w tym wypadku opóźnienie wdrożenia radioterapii będzie minimalne.

Chemioterapia - jest przeciwskazana w I trymestrze ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych wad płodu oraz zwiększone prawdopodobieństwo poronienia. Chemioterapię można bezpiecznie stosować od II trymestru ciąży, a wskazania do leczenia systemowego są takie same jak u kobiet nie będących w ciąży (opierają się na analizie czynników predykcyjnych oraz stopnia zaawansowania nowotworu). Chemioterapia nie jest zalecana powyżej 35 tygodnia ciąży, ponieważ prowadzi ona do zmniejszenia ilości elementów morfotycznych krwi, co może skutkować krwotokiem oraz zwiększonym ryzykiem zakażenia podczas porodu.

Radioterapia - jak wspomniano przy okazji leczenia operacyjnego, jest ona przeciwskazana do zastosowania standardowego u kobiet w ciąży jako leczenie adjuwantowe po BCS. Radioterapia jest zalecaną i bezpieczną opcją leczenia miejscowo-regionalnego u kobiet po porodzie.

Hormonoterapia i terapia anty-HER2 - są przeciwskazane w czasie ciąży ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu Goldenhara (wrodzony defekt płodu związany w wewnątrzmaciczną ekspozycją na tamoksifen) i wysokiego odsetka małowodzia (w przypadku terapii trastuzumabem)

Jak ciąża wpływa na wskaźnik przeżycia w raku piersi?

Ciąża może spowodować późniejszą diagnozę oraz co za tym idzie późniejsze wdrożenie odpowiedniego leczenia, jednak większość badań sugeruje podobne wyniki leczenia nowotworu w tym samym stopniu zaawansowania, u kobiet ciężarnych i nie ciężarnych. Mimo iż, nie wszystkie badania są zgodne, to rozpoznanie raka piersi nie powinno być w żadnym razie traktowane jako wskazanie do przerwania ciąży.

Źródła:

1. Kakoulidis I, Skagias L, Politi E. Pregnancy associated breast cancer (PABC): aspects in diagnosis

2. Jeziorski A, Nowecki Zl. Chirurgiczne leczenie zmian nowotworowych piersi- Konsensus Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej pod patronatem merytorycznym Konsultanta Krajowego w dziedzinie Chirurgii Onkologicznej. Via Medica, Gdańsk 2016

3. Standardy postępowania w przypadkach choroby nowotworowej u kobiety w ciąży, Część III. Rak piersi, rak tarczycy. Ginekologia i Perinatologia praktyczna 2017, tom 2

4. Treating Breast Cancer During Pregnancy - The American Cancer Society medical and editorial content team