Wytrzewienie jelit u płodu: przyczyny, leczenie i rokowania

Wytrzewienie jelit polega na tym, że jelita wydostają się na zewnątrz ciała przez powłoki brzuszne. U noworodka stan taki może być wynikiem wrodzonej wady rozwojowej. Wyjaśniamy jakie są przyczyny wytrzewienia i jakie są rokowania w przypadku stwierdzenia tej choroby.

Wytrzewienie jelit może być diagnozowane zarówno u płodu i u noworodka, jak i u osoby dorosłej. W pierwszym przypadku jest określane jako wada wrodzona, często towarzysząca innym wadom. 

Wytrzewienie jelit – co to jest? 

Łaciński termin oznaczający wytrzewienie, czyli gastroschisis, pochodzi od greckich słów „gastro”, czyli żołądek, oraz „schism”, oznaczającego szczelinę lub rozłączenie. 

Wytrzewienie jelit u noworodka jest to defekt dotyczący całej grubości brzucha w okolicy okołopępkowej. Zwykle znajduje się na prawo od prawidłowego przyczepu pępowiny. Defekty ściany brzucha są zwykle małe i wynoszą mniej niż 4 cm, ale powodują uwypuklenia się środkowego odcinka jelita płodu, czyli jelita krętego i jelita czczego, przez otwór w ścianie brzucha.

W rezultacie pętle jelita pływają swobodnie w płynie owodniowym i nie są pokryte błoną otrzewnej. Zazwyczaj tylko jelita uwypuklają się na zewnątrz, ale także spotyka się, że dotyczy to żołądka i wątroby, pozostałe narządy jamy brzusznej bardzo rzadko przedostają się przez defekt powłok.

Wytrzewienie wrodzone można zdiagnozować podczas badania USG już w pierwszym trymestrze ciąży. Stwierdza się wówczas swobodnie pływające pętle jelita o kalafiorowatym wyglądzie oraz prawidłowy przyczep pępowiny. 

W celu diagnostyki wykonuje się także badanie stężenia α-fetoproteiny w surowicy matki. Jej wysoki poziom może wskazywać na wytrzewienie.

Przy rozpoznaniu wytrzewienia bardzo istotne jest określenie, czy zmiana jest izolowana czy tez towarzyszą jej inne duże wady. W diagnostyce różnicowej ważne jest także odróżnienie wady, jaką jest wytrzewienie jelit od przepukliny pępowinowej, która polega na tym, że fragmenty jelita uwypuklają się w podstawę przepukliny. Przepuklina taka diagnozowana u płodu, jeśli nie towarzyszą jej inne wady, zanika zwykle do 12. tygodnia ciąży. Jeżeli występuje po 12. tygodniu, jest traktowana jako patologia

W I połowie XX wieku także wytrzewienie uznawano za rodzaj przepukliny pępowinowej. Teraz wiadomo, że te wady różnią się pod wieloma względami – zarówno pod względem patofizjologii, czynników ryzyka, a także wyników leczenia podejmowanego w okresie okołoporodowym.

Między innymi w przeciwieństwie do przepukliny pępowinowej wytrzewienie rzadziej wiąże się z nieprawidłowościami chromosomowymi lub innymi wadami wrodzonymi.

W większości przypadków wytrzewienie jest izolowana anomalią. W jednym z badań przeanalizowano dane z 24 narodowych rejestrów wad wrodzonych, w których było ponad 3300 przypadków wytrzewienia, stwierdzono, że 85 procent przypadków było izolowane, a pozostałe 15 procent  było związane z albo z wadami genetycznymi (głównie trisomie 18, 13 i 21 pary) albo z innymi zespołami wad. 

Wytrzewienie płodu może powodować zapalenie ściany jelita i upośledzenie perystaltyki, ponieważ płyn owodniowy wpływa drażniąco na tkankę jelita. U płodów z wytrzewieniem mogą się pojawić nieprawidłowości w obrębie układu pokarmowego, takie jak atrezja, zwężenie, skręt, perforacja lub marwica. Może także dochodzić do zahamowania wzrastania.

Wytrzewienie może także prowadzić do zwiększonego ryzyka przedwczesnego urodzenia i urodzenia martwego.

Wytrzewienie jelit u płodu – przyczyny i leczenie 

Wytrzewienie jelit u płodu to wada, której przyczyny nie zostały do końca poznane. 

W ciągu ostatnich 2-3 dekad obserwuje się zwiększanie liczby przypadków występowania wytrzewienia, ale przyczyny tej tendencji nie zostały dokładnie wyjaśnione. Dane z Centers for Disease Control and Prevention pokazują, że w USA  liczba przypadków wystąpienia tej wady zwiększyła się z 3,6 w latach 1995-2005 do 4,9 na 10 000 żywych urodzeń w latach 2006-2012. 

Określono natomiast czynniki ryzyka, które mogą podwyższać prawdopodobieństwo wystąpienia tej wady. Należą do nich młody wiek oraz mały wskaźnik masy ciała matki. Stwierdzono, że częstość występowania tego defektu u dzieci kobiet w wieku poniżej 20 roku życia może być nawet 7-krotnie większa niż w pozostałych grupach wiekowych. Inne środowiskowe czynniki ryzyka, takie jak dieta, stosowanie leków czy ekspozycja na tytoń nie wykazywały wpływu na powstanie tej wady.

Nie stwierdzono także, aby picie wina w czasie ciąży powodowało zwiększone ryzyko wystąpienia tej wady, co nie znaczy, że jest ono wskazane. Alkohol łatwo przenika przez łożysko do krwioobiegu płodu i jego spożywanie podczas ciąży niesie ze sobą ryzyko wystąpienia wielu zaburzeń w rozwoju dziecka.

Bardzo ważne w diagnostyce stanu płodu są regularne badania w ciąży, w tym badania prenatalne w II trymestrze, które pozwalają ocenić stan płodu i wykryć wcześniej występujące wady.

Gdy stwierdzi się wytrzewienie ciąża może się skończyć cesarskim cięciem, chociaż zalecane jest jej rozwiązanie poprzez poród przez pochwę, zwłaszcza gdy wytrzewieniu nie towarzyszą inne wady.

Jeżeli stwierdzone zostanie wytrzewienie u noworodka wykonywane są zabiegi, mające na celu usunięcie tej wady. Jedną z metod jest umieszczenie wytrzewionego jelita w specjalnym silastikowym worku (silo). Jelito ulega wtedy odprowadzeniu w ciągu 1-3 dni, następnie można dokonać zamknięcia ubytku, wykorzystując pępowinę. Jeżeli występują powikłania, wykonuje się zabieg chirurgiczny.

Wytrzewienie jelit – rokowania

W przypadku, gdy stwierdzone zostanie wytrzewienie jelit rokowania są dobre. Przeżywalność dzieci z tą wadą określana jest na 80-100 procent, przy czym nie zależy ono ani od rozległości wady ani tego kiedy powstała. Gdy wytrzewieniu nie towarzyszą inne wady, przeżywalność jest określana na 95-100 procent. 

Po zabiegu mającym na celu usunięcie wytrzewienia mogą się zdarzyć powikłania pooperacyjne, ale dotyczą zaledwie 2 do 10 procent przypadków. Większe ryzyko ich wystąpienia jest wtedy, gdy wada jest większa i więcej organów (poza jelitami) znajduje się poza jamą brzuszną.

Źródła: 

Copel J.A., Campbell K.H., Wytrzewienie – rozpoznanie i postępowanie w okresie prenatalnym, Ginekologia po Dyplomie, 2017, 3, 
Zając A. Bogusz B. Sołtysiak P., et. al., Wyniki leczenia noworodków z wytrzewieniem wrodzonym przy użyciu metody „bez szwów” (sutureless) ze szczególnym uwzględnieniem końcowych efektów kosmetycznych, European Journal of Pediatric Surgery, 2016
Zając A., Słowiaczek M., Sołtysiak P.et. al., Wyniki leczenia noworodków z wytrzewieniem – analiza materiału z 10 lat, Standardy Medyczne, Problemy Chirurgii Dziecięcej, 2013, 11, 22-28.