Ciąża pozamaciczna: objawy i przebieg ciąży ektopowej

Prawidłowy przebieg ciąży i poród bez komplikacji zakończony urodzeniem zdrowego dziecka to idealna sytuacja zarówno dla młodej mamy, jak i całego personelu medycznego. Jednak nie zawsze tak się dzieje. Zdarza się jednak, że ciąża nie rozwija się tak, jak powinna. Szacuje się, że u ok. 2 proc. ciężarnych występuje poza macicą. Test ciążowy daje pozytywny wynik, ale ciąża nie jest prawidłowa, a zarodka nie ma w jamie macicy. Czym się objawia i jakie są procedury postępowania w przypadku ciąży pozamacicznej?

Czym jest ciąża pozamaciczna – ektopowa?

Przez pojęcie ciąży pozamacicznej (ektopowej) należy rozumieć stan, w którym pęcherzyk ciążowy zamiast zagnieździć się w ścianie macicy, implantuje się poza jamą macicy. Może do tego dojść np. w jajowodzie i nie ma szans na zdrowy rozwój. Aż w 80 proc. przypadków pęcherzyk implantuje się w bańce jajowodu. W 12 proc. przypadków jajeczko zagnieżdża się natomiast w cieśni jajowodu, a w 5 proc. – w strzępkach jajowodu. O wiele rzadziej jajo znajduje się w jajniku, jamie brzusznej, rogu macicy czy szyjce macicy.

Ciąża pozamaciczna jest poważnym problemem klinicznym, który niestety występuje coraz częściej. Każde ektopowe zagnieżdżenie się jaja płodowego jest zagrożeniem dla zdrowia i życia ciężarnej. Niestety, nie ma skutecznych sposobów na zapobieganie występowaniu ciąży pozamacicznej. Nieznane są też do końca przyczyny ciąży pozamacicznej. Stanowi ona jednak zagrożenie dla zdrowia i życia kobiety.

Jak diagnozuje się ciążę ektopową? Objawy ciąży pozamacicznej

Wyzwaniem dla ginekologów jest trafne i odpowiednio wczesne rozpoznanie ciąży ektopowej. Problem jest tym większy, że daje ona mało charakterystyczne objawy, do których zalicza się zwykle:

• brak miesiączki,

• bóle brzucha,

• krwawienie z narządów płciowych,

• uczucie tkliwości w obrębie przydatków.

Jednocześnie, nawet przy występowaniu ciąży pozamacicznej, 9 proc. kobiet nie ma dolegliwości bólowych, a 26 proc. nie odczuwa tkliwości w obrębie jajników i jajowodów.

Problemem w postawieniu prawidłowej diagnozy przy ciąży ektopowej jest to, że symptomy u pacjentek są zbliżone do innych chorób ginekologicznych, urologicznych czy gastroenterologicznych.

Jak diagnozowana jest ciąża pozamaciczna?

Skoro brakuje typowych objawów ciąży pozamacicznej, jak jest ona diagnozowana przez lekarzy ginekologów? Podstawą jest wykonanie dwóch badań – USG przezpochwowego i seryjnego oznaczania stężeń hCG, czyli podjednostki beta ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej.

Wczesne rozpoznanie ciąży pozamacicznej jest bardzo ważne dla zdrowia, a nawet życia pacjentki. Im wcześniej zostanie rozpoznana, tym szybciej będzie można wdrożyć bardziej zachowawcze leczenie. Wiąże się to z mniejszym ryzykiem śmiertelności u pacjentek, krótszym czasem hospitalizacji i ograniczeniem kosztów leczenia.

W ostatnich latach nastąpił rozwój zaawansowanych metod diagnozowania nieprawidłowych ciąż pozamacicznych. Z tego względu lekarze są w stanie wcześnie wykryć taką patologię i zastosować odpowiednie leczenie. Do 1970 roku zdecydowana większość, bo aż 80 proc. ciąż pozamacicznych, była rozpoznawana z chwilą pęknięcia jajowodu i pojawienia się krwotoku wewnętrznego, co stanowiło bezpośrednie zagrożenie życia pacjentki. Postęp w technikach diagnostyki ginekologicznej doprowadził do tego, że zmniejszyła się liczba. Kiedyś umierało ponad 38 pacjentek na 1000, a dziś to 3,8.

Za pomocą badania ultrasonograficznego ginekolog jest w stanie wykryć ciążę zlokalizowaną poza jamą macicy nawet ok. 5,5 tygodnia ciąży. Często obserwuje się jednocześnie obecność płynu w jamie macicy o nieregularnym kształcie, z pewnymi artefaktami, a bez pęcherzyka żółtkowego w jego obrębie, co ma miejsce w przypadku co 10. ciąży pozamacicznej.

Charakterystyczny dla ciąży ektopowej jest wzrost β-hCG w surowicy krwi. W diagnostyce ważne jest oznaczenie stężenia podjednostki beta ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej, progesteronu i inhibiny B. W normalnej, prawidłowo zagnieżdżonej i rozwijającej się ciąży do 2 miesiąca jej trwania stężenie β-hCG podwaja swoją wartość co mniej więcej 48 godzin, a minimalny wzrost β-hCG wynosi 53 proc. co 2 dni.

Natomiast, jeśli chodzi o ciążę pozamaciczną, wyniki badań będą inne. Stężenie tego hormonu u 70 proc. pacjentek utrzymuje się na stałym poziomie, a brak wzrostu wskazuje, że doszło do pewnych nieprawidłowości w rozwoju ciąży.

Jeśli wynik badania laboratoryjnego stężenia β-hCG wskazuje powyżej 7000 mjm./ml, to w USG przezpochwowym powinien już być widoczny pęcherzyk ciążowy, a w ultrasonografii wykonywanej przez powłoki brzuszne stężenie β-hCG być niższe niż 6000 jmj./ml. Brak widocznej ciąży w obrazie ultrasonograficznym powyżej wspominanych wyników wskazuje, że albo doszło do poronienia, albo to ciąża ektopowa.

Leczenie pacjentek z ciążą ektopową

Przy stawianiu diagnozy ciąży pozamacicznej obecnie stosuje są trzy metody leczenia:

• postępowanie wyczekujące,

• leczenie farmakologiczne,

• leczenie operacyjne.

Od lekarza prowadzącego zależy, jaki tryb terapii zostanie ostatecznie przyjęty. Zależy to od stanu klinicznego, w jakim znajduje się pacjentka, wyglądu obrazu ultrasonograficznego i wskaźników stężenie beta-hCG. Plany dotyczące przyszłego powiększania rodziny pacjentki czy chęć uczestnictwa w późniejszych regularnych kontrolach również mają znaczenie dla leczenia kobiet, których dotknął ten problem.

Eksperci szacują, że ok. 40 proc. pacjentek z rozpoznaną ciążą ektopową kwalifikuje się do zastosowania leczenia farmakologicznego, a zdecydowana większość z nich zakończy taką terapię z sukcesem. Będzie to oznaczało możliwość uniknięcia inwazyjnej interwencji chirurgicznej. Powszechnie stosowanym przy tym lekiem jest metotreksat, który jest antagonistą kwasu foliowego.

Leczenie operacyjne od lat stosowane jest jako pierwsza metoda w przypadku ciąży ektopowej. Wcześniej wymagało ono otwarcia powłok brzusznych i usunięcia uszkodzonego jajowodu, ale obecnie wykonuje się zabiegi laparoskopowe. Polegają one na liniowym nacięciu jajowodu i wydobyciu trofoblastu z wykorzystaniem kleszczyków lub ssaka, przy czym jajowód pozostawiany jest do samoistnego wygojenia się. Jeśli nastąpił krwotok z naciętego miejsca, konieczne staje się usunięcie całego jajowodu.

Grupa ryzyka przy ciąży pozamacicznej

U niektórych kobiet istnieje wyższe ryzyko wystąpienia ciąży ektopowej. Rośnie, jeśli u pacjentki wymienia się takie czynniki ryzyka jak:

• wystąpiła już w przeszłości ciąża pozamaciczna,

• wykonano operacje w obrębie miednicy mniejszej,

• doszło do infekcji Chlamydia trachomatis,

• wykonano operacje w obrębie jajowodów,

• doszło do poronienia samoistnego i indukowanego.

Ponadto ryzyko jest większe, jeśli kobieta ma ponad 35 lat, pali papierosy, a w wywiadzie potwierdzona jest niepłodność, nieskuteczność antykoncepcji opartej na progestagenach lub wkładka wewnątrzmaciczna.

Czym jest ciąża heterotopowa?

Szczególnym rodzajem ciąży pozamacicznej jest ciąża heterotopowa. Przejawia się ona we współistnieniu ciąży, która zagnieździła się  prawidłowo w jamie macicy i ciąży pozamacicznej. Odsetek jej występowania wynosi ok. 0,014 proc. Można ją wykryć już przy badaniu USG. Jedna komórka jajowa znajduje się wówczas w macicy, a druga poza nią. Konieczne jest wówczas leczenie ciąży pozamacicznej, z oszczędzeniem i zachowaniem ciąży prawidłowej.

Bibliografia:

https://journals.viamedica.pl/ginekologia_perinatologia_prakt/article/view/50289/44372

https://apcz.umk.pl/JEHS/article/view/3098

https://ruj.uj.edu.pl/xmlui/handle/item/169121