Szkliwiak: objawy, leczenie i rokowania

Nowotwory nie dające dolegliwości bólowych są niebezpieczne ze względu na ich cichy rozwój w ludzkim organizmie. Jednym z nich jest szkliwiak, który nie daje objawów choroby i przez to jest trudny do zdiagnozowania na początku choroby. Dotyka on najczęściej kobiet i mężczyzn w wieku 20-50 lat i jest nowotworem, który usunięty potrafi dawać wznowę nawet po wielu latach. Czym jest szkliwiak, jak go leczyć i jakie są w przypadku zachorowania prognozy na jego wyleczenie – o tym w poniższym artykule.

Szkliwiak – co to jest?

Szkliwiak jest nowotworem zębopochodnym powstającym ze związku ameloblastomy z wirusem brodawczaka ludzkiego albo z zębopochodnej torbieli. Jest też nowotworem trudnym do wykrycia, który rozwija się bardzo powoli i nie daje objawów w postaci bólu. To guz, który „rozpycha” otaczającą kość, prowadząc do jej widocznego rozdęcia, a w postaci zaawansowanej niszczy blaszkę zbitą kości i zaczyna naciekać otaczające tkanki miękkie.
Szkliwiaki występują w różnych postaciach, między innymi:

• wielokomorowej, w tym przypadku guz powoduje przemieszczenie korzeni zębów i ich patologiczną resorpcję (czyli niszczenie tkanek miękkich  i twardych korzenia), z którymi się styka;
• jednokomorowej, stanowi pojedynczy ubytek cienia bez struktury wewnętrznej, jest to najlepiej rokująca postać szkliwiaka, rzadko też dająca wznowy;
• obwodowej/zewnątrzkostnej – w tym przypadku guz występuje w tkankach miękkich, najczęściej w dziąśle pokrywającym wyrostki zębodołowe.

Szkliwiaki mogą mieć odmianę żuchwową i szczękową. Szkliwiak żuchwowy występuje częściej, bo aż w 80% przypadków i zagnieżdża się w tylnej części żuchwy, w okolicy zębów trzonowych (od ‘szóstek’ do ‘ósemek’), ale może też zaatakować obszar za wszystkimi zębami, czyli tzw. kąt żuchwowy.  
Inną odmianą jest szkliwiak szczęki, stanowiący 16% wszystkich zachorowań na szkliwiaki, dający objawy szybciej niż żuchwowy, najczęściej rozwija się w odcinku bocznym w okolicy zębów trzonowych. Wszystko dlatego, że jego rozwój przebiega poczynając od zatoki szczękowej w stronę oczodołów i podstawy czaszki.  Pozostałe 4% przypadków umiejscawia się w tkankach miękkich i błonie śluzowej wyrostka zębodołowego, są to szkliwiaki peryferyjne.

Szkliwiak – objawy

Szkliwiaki rosną wiele lat, rosną powoli i we wczesnym stadium nie powodują dolegliwości, albo są one nieznaczne. Pacjenci mogą odczuwać bóle zębów i zatok, skarżyć się mogą również na rozdęcia kości trzonu żuchwy, podniebienia, dziąseł czy policzka. Dopiero w późniejszej fazie choroby i w wyższym stopniu jej zaawansowania może pojawić się asymetria w rysach twarzy albo wada zgryzu. Złamania patologiczne trzonu żuchwy zdarzają się bardzo rzadko głównie w przypadkach o dużym stopniu zaawansowania, gdyż poprzedzają je inne objawy skłaniających pacjenta do wizyty u lekarza Zęby rosnące w okolicy rozwijającego się szkliwiaka mogą mieć zwiększoną ruchomość, zaburzenia czucia, ale mimo tego pozostają żywe. Czasami pacjenci mogą skarżyć się na słyszalny trzask zębów przy nacisku lub na zjawisko wyczuwania ‘chlupotania’, jakby pojawiał się płyn przy nacisku zęba. To dlatego, że szkliwiak zaczyna naciekać na okoliczne kości, a następnie tkanki miękkie, w ten sposób niszcząc je. Pacjenci chorujący na szkliwiaka skarżyć się mogą również na złe gojenie ran po usunięciu zęba, obrzęki policzków, niedrożność nosa oraz brak przylegania wcześniej dobrze dopasowanych protez.
Szkliwiak szczęki rokuje gorzej, ma bardziej agresywny i niszczący przebieg. Wiąże się to z uwarunkowaniami anatomicznymi szczęki, ponieważ naciekając tkanki swoim zasięgiem dotyka i niszczy zatoki przynosowe, podstawę czaszki oraz mózg.  

Szkliwiak – leczenie i rokowania

W przypadku szkliwiaków konieczna jest odpowiednia diagnostyka. Ze względu na to, że nie daje on dolegliwości bólowych, to z reguły zostaje rozpoznawany zupełnie przypadkowo na zdjęciach rentgenowskich (RTG) przy wykonywaniu innych zabiegów stomatologicznych. Dla pełnego obrazu niezbędne jest jednak wykonanie rezonansu magnetycznego lub tomografii, dzięki którym specjalista będzie mógł określić wielkość guza i stopień lokalnego zaawansowania. W przypadku zaawansowanego stopnia szkliwiaka szczęki żeby określić stopień zniszczeń należy wykonać rezonans magnetyczny głowy, ponieważ może dojść do zmian w obrębie podstawy czaszki, a nawet mózgowia.
Wielokomorowa odmiana szkliwiaka na zdjęciach przypomina plaster miodu lub bańki mydlane. Rozpoznanie szkliwiaka na podstawie obrazów radiologicznego oraz klinicznego nie jest trudne, niemniej jednak dla prawidłowej diagnostyki powinno wykonać się obraz patomorfologiczny. Tylko dokładna analiza pozwoli określić rokowania i dalsze leczenie. Leczenie szkliwiaka polega zazwyczaj na chirurgicznym usunięciu guza wraz z marginesem zdrowych tkanek (na około centymetr od guza), czyli niezbędna jest operacja. Jeśli po jej zakończeniu pozostaną ubytki kości szczęki czy żuchwy oraz tkanek miękkich możliwe jest ich odtworzenie za pomocą zabiegów chirurgii rekonstrukcyjnej.
W przypadku osób starszych, u których operacja związana jest się ze zbyt dużym ryzykiem lub szkliwiak jest zbyt rozległy czy też umiejscowiony w nieoperacyjnym miejscu, stosuje się radioterapię. Trzeba w tym miejscu podkreślić, że jest to nowotwór odporny na chemioterapię, stąd taka forma jego leczenia.
Jeśli chodzi o rokowania, po usunięciu szkliwiaka nadal niezmiernie ważna jest dalsza kontrola w postaci systematycznych zdjęć radiologicznych, ponieważ guzy te mają tendencję do wznowy, więc ich usunięcie nie daje pewności, że nie pojawią się ponownie. Pomimo, że szkliwiaki w większości traktowane są jako zmiany łagodne, nie wolno ich lekceważyć, ponieważ z upływem czasu mogą ulegać zezłośliwieniu, zmieniając się w postać zębopochodnego nowotworu śródkostnego. Jeśli okażą się złośliwym nowotworem powodującym przerzuty, rokowania zależą od jego rozległości i ilości zajętych narządów. Z kolei jeśli guz zostanie wykryty w początkowym stadium i całkowicie usunięty, a szkliwiak nie jest złośliwy, to rokowania są dobre.
Szkliwiak może z pozoru przypominać inne rodzaje nowotworów, dlatego jego ostateczne rozpoznanie najczęściej możliwe jest dopiero po wykonaniu badania histopatologicznego bądź po operacji jego usunięcia.

Źródła:

• Frączek M., Podstawy diagnostyki i terapii nowotworów; Alfa Medica Press; Bielsko-Biała 2008; 41-42
• Kaczmarzyk T., Stypułkowska J., Tomaszewska R., et al., Nowotwory zębopochodne i guzy nowotworopodobne kości szczękowych. Podręcznik dla studentów i lekarzy; Wydawnictwo Kwintesencja 2009; str. 31-40
• Niedzielska I., Pająk J., Łangowska-Adamczyk H., et al., Szkliwiak szczęki  —  opis  dwóch  przypadków  i  przegląd  piśmiennictwa; Czas Stomatologii 2004; Nr 57/4; 255–258
• Wziątek-Kuczmik D., Drugacz J., Niedzielska I., et al., Analiza kliniczna szkliwiaków w materiale Katedry i Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach; Magazyn Stom. 2006; Nr 16; 88–90