Atonia macicy – niebezpieczne powikłanie porodu

Poród jest procesem prowadzącym do urodzenia płodu i popłodu (łożyska), odbywa się on między innymi dzięki występowaniu takich czynników, jak spontaniczna czynność skurczowa mięśnia macicy. Jednak zdarzają się sytuacje, gdzie brak jest wystarczającego skurczu macicy, a jedną z nich jest niebezpieczna sytuacja, czyli atonia macicy, która wiąże się z dużą utratą krwi i stanowi niebezpieczeństwo powikłania porodu. Czym jest atonia macicy, skąd się bierze, jakie są źródła powstawania tego powikłania, jak się ją leczy i czy ma wpływ na kolejne ciąże kobiety – o tym w poniższym artykule.

Czym jest atonia macicy?

Anatomicznie macica zbudowana jest z czterech odcinków: szyjki macicy, cieśni macicy, trzonu macicy (w obrębie którego znajduje się jama macicy) oraz dna macicy. Ściana macicy składa się z trzech warstw: obwodowej (zewnętrznej), myometrium (środkowej) i endometrium (wewnętrznej). Po porodzie mięśnie macicy zwykle kurczą się, dzięki czemu możliwe jest zatrzymanie krwawienia z tętnic spiralnych, które dostarczają krew do endometrium. Takie skurcze mechanicznie zmniejszają przepływ krwi, a w konsekwencji zwiększają prawdopodobieństwo koagulacji lub krzepnięcia krwi, co może pomóc w zapobieganiu krwotokowi poporodowemu (czyli ciężkiemu krwawieniu po porodzie). Jednak w przypadku wystąpienia atonii macicy mięśnie macicy nie kurczą się.
Atonia macicy to powikłanie porodu, które medycznie odnosi się do braku wystarczającego skurczu mięśnia macicy podczas i po porodzie, przed lub po oddzieleniu się łożyska. Polega więc na zaburzonej czynności skurczowej mięśnia macicy. Może wystąpić zarówno podczas porodu drogą pochwową, jak i porodu za pomocą cesarskiego cięcia. Atonia macicy jest niebezpieczną sytuacją, jeśli wystąpi w drugiej fazie porodu, jej następstwem może być zatrzymanie akcji porodowej, które może powodować niedotlenieniu płodu. Atonia macicy, która może pojawić się po porodzie jest stanem, w którym zdolność macicy do skurczów oraz retrakcji (ściągania) jest mocno ograniczona, co powoduje znaczne osłabienia mięśni pod kątem kurczliwości. W większości takich przypadków dochodzi do krwotoku poporodowego.
Przy tego rodzaju krwotoku trzeba mieć świadomość, że ilości krwi, która wydostaje się poza jamę macicy nie jest adekwatna do rzeczywistej ilości straconej przez kobietę krwi, która zostaje utracona ze względu na fakt, że dużo więcej objętościowo krwi wypełnia w tym momencie jamę macicy. Oprócz krwawienia objawami klinicznymi atonii macicy są także: niskie ciśnienie, senność, tachykardia (częstoskurcz serca) oraz odchody połogowe z dużą ilością skrzepów. Jeśli chodzi o pozostałe oznaki oraz objawy atonii macicy, to nadmierna utrata krwi po porodzie może spowodować spadek ciśnienia tętniczego krwi, jak również zwiększenie częstotliwości uderzeń serca. Kobiety mogą także odczuwać ból, szczególnie w dolnej części pleców.

Skąd się bierze atonia macicy i jak się ją leczy?

Atonia macicy jest uważana za nagły przypadek położniczy. Według Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (American College of Obstetricians and Gynecologists) jest to najczęstsza przyczyna krwotoku poporodowego.
Atonia macicy jest spowodowana niezdolnością mięśni macicy do wystarczającego skurczu w odpowiedzi na oksytocynę, która jest hormonem uwalnianym przez organizm przed porodem oraz podczas porodu w celu stymulowania skurczów. Istnieje wiele znanych medycynie czynników ryzyka, które mogą zwiększać ryzyko rozwoju atonii macicy.
Do takich czynników zwiększających ryzyko wystąpienia atonii predysponują wszystkie stany osłabiające czynność skurczową macicy oraz powodujące jej nadmierne rozciągnięcie, w tym: ciąża wielopłodowa, przedłużający się poród, wielowodzie, makrosomia płodu (czyli masa dziecka powyżej 4500 g), indukcja porodu oksytocyną, poród drogą cięcia cesarskiego, a także inne czynniki, takie jak: mięśniaki macicy, otyłość i nadwaga rodzącej kobiety, nadciśnienie tętnicze, zapalenie błon płodowych, przedwczesne oddzielenie się łożyska czy obumarcie wewnątrzmaciczne płodu. Jeśli chodzi o patologie macicy w postaci obecności mięśniaków – nienowotworowych narośli zbudowanych z tkanki włóknistej i mięśniowej, które najczęściej rozwijają się w macicy i jej okolicach - mogą one zaburzać skurcze trzonu macicy.
Czynniki wyższego ryzyka rozwoju atonii macicy obejmują również zaburzenia dotyczące łożyska, w tym: sytuację, w której występuje łożysko przyrośnięte lub przednie oraz skazę krwotoczną (czyli zwiększoną skłonność ciężarnej do krwawień lub siniaków).
Jak leczyć atonię macicy? Można ją opanować przede wszystkim lekami pobudzającymi skurcze macicy (zwanymi lekami uterotonicznymi). Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia WHO, lekiem pierwszego rzutu jest oksytocyna, podawana dożylnie lub domięśniowo. Oksytocyna działa naskurczowo na mięsień macicy natychmiastowo po podaniu dożylnym oraz w ciągu 2–3 minut po podaniu domięśniowym.
Lekarze będą starali się także opróżnić macicę z łożyska lub jego resztek oraz zatrzymać krwawienie i usunąć jego następstwa. W ciężkich przypadkach konieczne może okazać się przetoczenie krwi.

Atonia macicy a kolejna ciąża

Jeśli chodzi o zależność atonia macicy a kolejna ciąża - kobiety, u których wystąpiła atonia macicy, a krwawienie udało się odpowiednio szybko zahamować, mogą spokojnie zachodzić w kolejne ciąże. Atonia nie niesie za sobą ryzyka dla rozwoju płodu w kolejnej ciąży. Kobieta powinna być jednak pod ścisłą kontrolą lekarską i poinformować lekarza prowadzącego o przebytej atonii. To niezwykle ważna informacja dla ginekologów i położników, ponieważ pozwala na podjęcie właściwych działań profilaktycznych. Jeśli chodzi o sam poród - kluczowe będą jego ostatnia faza i pierwsze godziny po urodzeniu dziecka.
Warto w tym miejscu dodać, że atonia macicy po cesarce jest bardziej prawdopodobna, bo po cięciu cesarskim macica dużo gorzej się obkurcza niż przy porodzie siłami natury. Szacuje się, że około 10 razy częściej dochodzi do subatonii i atonii macicy (sytuacja kiedy macica nie wraca do swojego kształtu sprzed ciąży i pozostaje rozciągnięta, przez co dochodzi do bardzo silnych krwotoków). Dlatego trzeba koniecznie poinformować lekarza, że atonia wystąpiła we wcześniejszej ciąży/ciążach.

Źródła:
Andrikopoulou M., D’Alton M., Postpartum hemorrhage: earlyidentification challenges, Seminars Perinatology; 2018;
Larciprete G, Montagnoli C, Frigo M, et al., Carbetocin versus oxytocin in caesarean section with high risk of post-partum haemorrhage, J Prenat Med.; 2013; 7(1): 12–1;
Seremak-Mrozikiewicz A., Drews K., Słonko Z., Krwotoki poporodowe; w: Słonko Z., Poręba R. (red.), Cięcie cesarskie; Polskie Towarzystwo Ginekologiczne; 2011: 404–408;
Śmieja K., Kamińska A., Ziętek M., et al., Krwotok poporodowy – przyczyny, profilaktyka, farmakoterapia, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna; 2018; 137-141;
Wielgoś M., Biblioteka ginekologa praktyka, Wydawnictwo Grupa Via Medica; Gdańsk; 2016.