Czym jest węzeł wartowniczy i czemu ma tak duże znaczenie w diagnostyce raka?

Węzły chłonne stanowią integralną część układu immunologicznego, którego funkcją w organizmie jest filtracja limfy z drobnoustrojów oraz dojrzewanie i magazynowanie limfocytów pełniących rolę w układzie odpornościowym. Węzeł chłonny to skupisko tkanki limfatycznej leżące na przebiegu naczyń chłonnych. Naczynia chłonne tworzą sieć naczyń limfatycznych, które przenoszą limfę potocznie zwaną chłonką. Limfa to płyn ustrojowy, który powstaje w wyniku przefiltrowywania osocza przez ściany naczyń włosowatych do przestrzeni komórkowych. Węzły chłonne pojedyncze lub w grupach zlokalizowane są między innymi na szyi, pod pachami, w pachwinach. Możemy je wyczuć gdy się powiększają np. w przebiegu infekcji gardła lub innych stanów zapalnych. Występują również w innych miejscach, np. w jamie brzusznej i klatce piersiowej. Wówczas ich nie wyczuwamy, a ich powiększenie może świadczyć o rozwoju procesów chorobowych. Niestety, wśród wielu chorób jedną z najbardziej niebezpiecznych stanowią nowotwory złośliwe. Tak się składa, że choroba nowotworowa zlokalizowana w jednym narządzie może rozprzestrzeniać się w inne miejsca organizmu. Najczęściej odbywa się to drogą naczyń krwionośnych lub chłonnych, czego jednym z objawów jest powiększenie węzłów chłonnych. Dochodzi wówczas do tzw. rozsiewu choroby nowotworowej. Wtedy procesem chorobowym mogą być zajęte także węzły chłonne najczęściej te z najbliższego spływu chłonnego zmienionego chorobowo narządu. Taki zajęty węzeł chłonny nazywany jest węzłem wartowniczym. Mogą być one w odpowiedni sposób wykryte i zbadane co jest niezwykle istotne w procesie leczenia. W przypadku walki z nowotworami o formie dalszego leczenia i sukcesie procesu terapeutycznego decyduje precyzyjne określenie rodzaju nowotworu oraz stopnia jego zaawansowania w tym między innymi stanu węzłów chłonnych. Czym jest węzeł wartowniczy, kiedy potrzebna jest jego biopsja i jak wygląda rehabilitacja po jego usunięciu - o tym w poniższym artykule.

Węzeł wartowniczy – czym jest?

Węzeł wartowniczy ( ang. SLN - sentinel lymph node) - jest pierwszym, aleniekoniecznie najbliżej położonym węzłem chłonnym, do którego spływa limfa od zmienionego nowotworowo guza. Komórki nowotworowe nie zawsze rozprzestrzeniają się od razu do wszystkich węzłów chłonnych. Najczęściej docierają do pierwszego węzła chłonnego na drodze spływu chłonnego, i stąd nazwa "węzeł wartowniczy". Taki zajęty węzeł chłonny, jakim jest węzeł wartowniczy definiuje się więc jako pierwszy węzeł chłonny, do którego komórki rakowe najprawdopodobniej rozprzestrzenią się z guza pierwotnego. Warto w tym miejscu dodać, że są sytuacje kiedy występuje więcej niż jeden węzeł chłonny wartowniczy.
Dla terapii części nowotworów określenie istnienia przerzutów w węźle wartowniczym ma kluczowe znaczenie. Brak przerzutów w węźle wartowniczym jest dobrym czynnikiem prognostycznym, zmniejsza ryzyko wystąpienia przerzutów w pozostałych węzłach drenujących chłonkę z danego obszaru. Jednak brak komórek nowotworowych w tym węźle jednocześnie nie wyklucza całkowicie możliwości powstania przerzutów odległych, które mogą powstać poprzez wspomnianą powyżej drogą krwionośną. Stąd tak istotna ocena całości obrazu choroby przez doświadczonego lekarza onkologa.

Do metod znakowania węzła wartowniczego stosuje się najczęściej:

• znakowanie barwnikiem koloidalnym transportowanym limfą;
• znakowanie koloidem z izotopem radioaktywnym;
• znakowanie koloidem ferromagnetycznym.

Tak oznakowany węzeł chłonny podlega procedurze biopsji węzła chłonnego wartowniczego (z ang.  Sentinel Lymph Node Biopsy - SLNB).

Kiedy potrzebna jest biopsja węzła wartowniczego?

Biopsja jest techniką opartą na pobraniu tkanki lub zawiesiny komórkowej do dalszej analizy (cytologicznej lub histopatologicznej), dzięki czemu możliwa jest ocena obecności lub braku zmian chorobowych, a w przypadku ich obecności - do precyzyjnej oceny rodzaju zmian chorobowych.
Biopsja węzła wartowniczego jest procedurą chirurgiczną, która polega na pobraniu uprzednio wybarwionego węzła chłonnego do dalszej oceny histopatologicznej. Istnieją różne techniki pozwalające lekarzowi, jakim jest chirurg ogólny zlokalizować węzeł wartowniczy. Procedura jest stosowana w diagnostyce i leczeniu szeregu chorób nowotworowych. Najczęściej wykorzystywana jest w leczeniu raka piersi, guzów narządu rodnego u kobiet, raka prącia u mężczyzn, czy w przypadku czerniaka skóry. Również w leczeniu raka żołądka, tarczycy, przełyku, jelita grubego i innych nowotworów złośliwych. Często pozwala na uniknięcie rozległych zabiegów w zakresie węzłów chłonnych  zmniejszając ryzyko możliwych powikłań. O wskazaniach do przeprowadzenia procedury, jaką jest wycięcie węzła wartowniczego decyduje lekarz onkolog, gdyż istnieją określone sytuacje, gdy taka procedura nie jest konieczna. U wielu osób ze zdiagnozowaną chorobą nowotworową wykrycie przerzutów w węźle wartowniczym jest niezwykle istotne, gdyż pozwala lekarzowi dobrać najbardziej optymalną formę leczenia onkologicznego, tak aby efekty uzyskane z leczenia były najlepsze, a korzyści dla pacjenta największe.
Nie zawsze jest możliwe wykonanie biopsji węzła wartowniczego. Przeciwwskazaniami do biopsji węzła wartowniczego są między innymi stany zapalne lub infekcje ropne w miejscu pobrania, uczulenie na składniki barwnika, stany w których procedura nie przyniesie korzyści diagnostyczno-terapeutycznych.

Rehabilitacja węzła wartowniczego – jak wygląda?    

Rehabilitacja po usunięciu węzła wartowniczego pod okiem fizjoterapeuty z reguły nie jest potrzebna, nie ma również zaleceń co do zaprzestania wykonywania codziennych czynności. Niemniej jednak, by szybciej wrócić do pełnej sprawności warto stosować ćwiczenia po usunięciu węzła wartowniczego:

• po pobraniu węzła wartowniczego pachy zalecane jest leżenie 2–3 razy dziennie po około 45 minut z kończyną uniesioną powyżej poziomu klatki piersiowej, tak by nadgarstek znajdował się wyżej niż łokieć, a łokieć wyżej niż bark. Można użyć np. poduszki. W tym czasie zaleca się zaciskanie i rozluźnianie pięści do ok. 25 razy, a następnie zginanie i prostowanie łokcia; Inną opcją jest wyciąganie wyprostowanych ku górze rąk oraz wykonywanie okrężnych ruchów w stawie barkowym – ok. 10 razy do przodu i 10 razy do tyłu;
• po usunięciu węzła wartowniczego z pachwiny zaleca się analogiczne ćwiczenia przy użyciu kończyny dolnej - jej unoszenie oraz zginanie w stawach.

Jednak u większości pacjentów, u których wykonane zostanie usunięcie węzła wartowniczego przy zachowaniu większości węzłów chłonnych z reguły nie wymaga prowadzenia rehabilitacji i profilaktyki przeciwobrzękowej ze względu na niskie prawdopodobieństwo wystąpienia obrzęków limfatycznych oraz innych niedogodności.

Źródła:
Gershenwald J., Ross, M., Sentinel-lymph-node biopsy for cutaneous melanoma, N. Engl. J. Med.; 2011; 364; 1738–1742;
National Cancer Institution, Sentinel Lymph Node Biopsy: https://www.cancer.gov/about-cancer/diagnosis-staging/staging/sentinel-node-biopsy-fact-sheet
Nejc D., Biopsja węzła wartowniczego w: Radzisław Kordek: Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy; Medical Press; Gdańsk; 2004; 58-59;
Nowoczesne leczenie raka piersi, https://www.onkonet.pl/dp_w_wartowniczy.php
Ostos-Díaz B., Casuso-Holgado M., Muñoz-Fernández M, et al., Early Physical Rehabilitation after Sentinel Lymph Node Biopsy in Breast Cancer: Is It Feasible and Safe?, Int J Environ Res Public Health; 12;17(22); 2020.