Szczelina odbytu jest schorzeniem, w którym charakterystyczne są drobne uszkodzenia i pęknięcia błony śluzowej i skóry w okolicy odbytu. Jest to jedna z najczęstszych dolegliwości bólowych związanych z końcowym odcinkiem przewodu pokarmowego. Wśród głównych przyczyn choroby można wymienić: częste biegunki, przewlekłe zaparcia, poród, skurcz jelit oraz seks analny. Do typowych objawów szczeliny odbytu należą silny ból podczas wypróżniania, któremu mogą towarzyszyć krwawienie i zaparcia. Schorzenie może być też efektem niektórych stanów chorobowych, takich jak zapalenia jelit, zakażenia czy nowotwór. W przypadku wystąpienia niepokojących dolegliwości należy udać się do proktologa, który po przeprowadzeniu badań zaordynuje odpowiednie postępowanie. Leczenie szczeliny odbytu polega na stosowaniu maści i diety bogatej w błonnik. Czasami lekarz proponuje operację, tzw. dywulsję.

Czym jest szczelina odbytu?

Szczeliną odbytu nazywamy podłużny ubytek w błonie śluzowej kanału odbytu, czyli anodermy, przebiegający najczęściej na odcinku od brzegu odbytu do linii grzebieniastej. Zazwyczaj sięga on aż do ujścia zewnętrznego odbytu. Najczęściej dotyka osób młodych i w średnim wieku. Występuje z jednakową częstością u obu płci. W około 90 proc. przypadków przypadłość zlokalizowana jest w linii środkowej tylnej (spoidło tylne), w pozostałych mamy do czynienia z przednim bądź bocznym jej położeniem. Rozróżnia się dwie postacie tego schorzenia. Ostrą, gdy szczeliny są powierzchniowymi uszkodzeniami błony śluzowej (do pęknięcia odbytu dochodzi przy oddawaniu stolca) oraz przewlekłą, gdy przy niedokrwieniu ściany jelita szczelina nie goi się w szybkim czasie (brzegi szczeliny są twarde, a w szczelinach widoczne są włókna mięśnia zwieracza wewnętrznego). Rozpoznaje się ją przy dolegliwościach bólowych trwających ponad 3 miesiące. Często szczelinie przewlekłej towarzyszą inne zmiany chorobowe okołoodbytnicze jak przerosłe brodawki skórne, kłykciny, przetoka przerośnięta i stwardniała krypta odbytowa, choroba hemoroidalna, zwłóknienie zwieracza wewnętrznego, zwężenie odbytu. Na powstanie szczeliny narażone są szczególnie osoby cierpiące na przewlekłe zaparcia, skarżące się na utrudnioną defekację. Szczelina odbytu powstaje też częściej u osób uprawiających seks analny.

Patogeneza powstawania szczeliny odbytu nie jest do końca jasna. Najstarsza teoria mówi, że powstaje ona jako następstwo rozerwania anodermy przy przechodzeniu przez kanał odbytu zbyt dużych i twardych kawałków stolca. Wobec najnowszych badań nad etiologią tego schorzenia, teoria ta ma raczej wartość historyczną, (chociaż potwierdza ją 25 procent chorych ze szczelinami).

Udowodniony został związek szczeliny z ukrwieniem kanału odbytu, a szczególnie mniejszy dopływ krwi w okolicę spoidła tylnego (miejsce najczęstszego występowania ubytku) w porównaniu z innymi odcinkami. Dopływ krwi zwiększa się w tym miejscu po wykonaniu bocznej wewnętrznej sfinkterotomii. Rozważa się również związek ukrwienia z napięciem zwieracza wewnętrznego - wzrost napięcia spoczynkowego może upośledzać dopływ krwi do tej części anodermy. Praktycznie każdej szczelinie odbytu towarzyszą znaczne zaburzenia motoryki zwieraczy. Niektórzy badacze twierdzą, że przyczyną powstania szczeliny są raczej zaburzenia motoryki anorektalnej, a zaburzenia w ukrwieniu są wtórne.

Napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu zależy nie tylko od jego grubości (masy mięśniowej), lecz też od czynników hormonalnych, zwłaszcza nerwowych. Najpierw w badaniach doświadczalnych Rattana, a następnie w badaniach na ludziach stwierdzono ogromną rolę tlenku azotu w regulacji napięcia tego zwieracza.

Do zaburzeń motoryki prowadzących do powstania szczeliny odbytu należą: reakcja skurczowa zwieraczy podczas parcia, nadmierny skurcz lub brak relaksacji zwieracza wewnętrznego odbytu, duża aktywność zwieracza wewnętrznego, zaburzenia czucia trzewnego w obrębie bańki odbytnicy.

Inne przyczyny dotyczą:

  • zapalenia okolicy odbytu wywołane chorobą Leśniowskiego-Crohna lub inną przewlekłą chorobą układu pokarmowego;
  • spastycznego lub nadmiernie napiętego zwieracza odbytu;
  • zaburzenia przepływu krwi w obrębie błony śluzowej kanału odbytu (wyniku upośledzonego przepływu krwi w okolicy anodermalnej, a szczególnie w okolicy tylnego spoidła w następstwie zwiększonego napięcia mięśnia zwieracza wewnętrznego).

W pojedynczych przypadkach schorzenie może rozwijać się z powodu: nowotworu odbytu, HIV, gruźlicy, kiły czy opryszczki.

Szczelina odbytu - objawy

Typowym objawem szczeliny odbytu jest ból towarzyszący wypróżnieniom. Jednak do lekarza najczęściej zgłaszają się pacjenci z przewlekłą postacią schorzenia, choć objawy ostrej szczeliny odbytu mogą być bardzo nasilone. Oprócz tego mogą wystąpić bolesne krwawienia z odbytu, ale czasami mogą występować bez dolegliwości bólowych. Najczęściej zdarza się tak przy zaparciach. Charakterystyczny jest też skurcz zwieracza odbytu. Do innych symptomów klinicznych zalicza się: bardzo silne bóle w odbycie związane bezpośrednio z aktem defekacji, trwające niekiedy kilka godzin po oddaniu stolca, obecność żywoczerwonej krwi na stolcu i papierze toaletowym, świąd odbytu, skłonność do zaparć, obecność wydzieliny z odbytu (tzw. mokry odbyt), bolesne oddawanie moczu, częstomocz, zmiany maceracyjne wokół odbytu. Szczelinie odbytu mogą towarzyszyć hemoroidy.

Szczelina odbytu – dieta

W związku z tym, że najczęstszą przyczyną choroby są problemy z wypróżnianiem wynikające z zaparć, należy wprowadzić odpowiednią dietę. Dieta bogatoresztkowa, którą należy wprowadzić na stałe, pomaga w zapobieganiu nawrotom choroby. Powrót do dawnych nawyków jedzeniowych w krótkim czasie prowadzi do ponownego pęknięcia odbytu. Pacjenci powinni spożywać pokarm bogaty w błonnik (włókno pokarmowe), co zapobiega dalszym biegunkom i zaparciom. Należy zwiększyć ilość warzyw i owoców oraz produktów pełnoziarnistych. Równie istotne jest odpowiednie nawadnianie organizmu i utrzymanie prawidłowej wagi ciała.

Szczelina odbytu – leczenie

Leczenie szczeliny odbytu polega przede wszystkim na postępowaniu zachowawczym. Leczenie zachowawcze powinniśmy rozpocząć stosowaniem miejscowym maści nitroglicerynowej w stężeniu 0,2-0,4% dwa, trzy razy dziennie przez okres około 2 miesięcy. Do innych leków stosowanych w leczeniu szczeliny odbytu należą blokery kanału wapniowego, które mogą być stosowane zarówno miejscowo, jak i doustnie. Lekiem takim jest nifedypina 20 mg o przedłużonym czasie działania stosowana, 2 razy dziennie (60% wyleczeń). Niektórzy autorzy uważają, że lekiem pierwszego wyboru w leczeniu przewlekłej szczeliny powinna być toksyna botulinowa A. Podczas zabiegu określanego mianem - divulsio ani, stosuje się ręczne sforsowanie zwieracza odbytu. Aktualnie nie jest to zabieg preferowany ze względu na dość znaczny odsetek powikłań, w postaci nietrzymania stolca, a częściej gazów i zmian bliznowatych zwieracza odbytu. Modyfikacją dywulsji wykonywanej ręcznie jest pneumatyczne poszerzanie balonem wykonywane pod kontrolą ciśnienia i szerokości poszerzania kanału odbytu. Uważa się obecnie, że najlepsze efekty uzyskuje się, wykonując sfinkterotomię boczną zamkniętą lub otwartą. Rzadziej stosuje się wycięcie szczeliny odbytu.

Aktualnie kładzie się większy nacisk na farmakologiczne leczenie zachowawcze. Leczenie operacyjne pozostawia się jako postępowanie drugiego rzutu. Oprócz wprowadzenia odpowiedniej diety bogatej w błonnik, warto stosować leki rozluźniające stolec oraz leki przeciwzapalne. Można też wykorzystywać domowe sposoby, do których zalicza się nasiadówki w ciepłej wodzie, a także okłady z naparów kory dębu i kremy z witaminą A i D przyspieszające procesy gojenia.

Źródła:

  1. Nelson R.; Non surgical therapy for anal fissure, Cochrane Database Syst Rev, 2006, 18(4);
  2. Ulatowski Ł., Krasowski G.; Anal fissure, New Medicine, 2005(01):2-4;
  3. Bielecki K.: Szczelina odbytu, Postępy Nauk Medycznych, 2006(05):198-203;
  4. Kucharczyk A., Kołodziejczak M.; Pułapki zachowawczego leczenia przewlekłej szczeliny odbytu, Nowa Medycyna, 2017(04):158-163;
  5. Kołodziejczak M.; Czy wiemy wszystko o szczelinie odbytu - aktualne poglądy na temat etiopatogenezy i leczenia, Medycyna Po Dyplomie, 2012(10);
  6. Grzebieniak Z.; Szczelina odbytu, Polski Klub Koloproktologii, http://pkk.org.pl/lekarz-02h.php.