Kiedy się stosuje plazmaferezę i kiedy przynosi ona korzyści?

Ludzka krew to zawiesina, czyli mieszanina cieczy i ciał stałych, która pełni istotne funkcje w całym organizmie. Krew składa się między innymi z wyspecjalizowanych komórek (44%) i osocza (55%), w którym są one zawieszone. Układ krążenia człowieka zawiera około 70–80 ml krwi na kilogram masy ciała, czyli średnio płynie w nas około 5–6 litrów krwi, z czego mężczyźni maj jej około litra więcej niż kobiety. Krwinek czerwonych - erytrocytów oraz płytek krwi, czyli trombocytów nie można zastąpić niczym innym, dlatego ta czerwona ciecz jest tak ważnym płynem niejednokrotnie ratującym ludzkie życie. Jednym z istotnych zabiegów opartych o krew jest plazmafereza lecznicza, która - wykonana z właściwych wskazań lekarskich – może mieć wpływ na poprawę stanu klinicznego oraz rokowań u chorych. Czym jest plazmafereza, kiedy się ją stosuje i kiedy zabieg ten przynosi korzyści – o tym w poniższym artykule.

Plazmafereza – co to jest?

Plazmafereza z greckiego ‘plasma’ – osocze i ‘apheresis’ - oczyszczenie, aferaza lecznicza jest zabiegiem pozaustrojowym, w którym dochodzi do rozdziału poszczególnych elementów krwi. W zależności od rodzaju składnika krwi podlegającego odseparowaniu możemy mówić o: plazmaferezie – oddzieleniu osocza, erytroaferezie - erytrocytów, leukoaferezie – oddzieleniu leukocytów, trombaferezie - płytek krwi. Tak więc plazmafereza jest jednym z wielu zabiegów rozdzielania składników krwi.
Do przeprowadzenia plazmaferezy wykorzystuje się specjalistyczne aparaty wykorzystujące zjawiska fizyczne do rozdzielania składników krwi. Głównymi metodami separacyjnymi są:

1. metoda wirnikowa ( sedymentacyjna) wykorzystująca różnicę gęstości elementów krwi. W specjalnych wirówkach pod wpływem siły odśrodkowej dochodzi do rozdziału elementów morfotycznych krwi od osocza. Metoda ta wykorzystywana jest do pozyskiwania dowolnych komórek krwi lub osocza, lub do usuwania nieprawidłowych składników krwi. Może być wykorzystywana w procedurach leczniczych oraz do produkcji preparatów krwiopochodnych;
2. metoda filtracyjna z wykorzystaniem filtrów (kapilarnych lub płytowych, sorbentów)  o odpowiedniej wielkości porów przepuszczających cząstki o wielkości do 3mln kDa. Metoda filtracyjna wykorzystywana jest głównie w procedurach terapeutycznych.

Wyróżnia się dwa rodzaje zabiegów w typie plazmaferezy.  Pierwszy to plazmafereza lecznicza nazywana również terapeutyczną wymianą osocza – jest to zabieg, podczas którego wykonuje się dwa wkłucia dożylne (do żył obwodowych), a jeśli nie pozwala na to stan chorego stosuje się wkłucie centralne (np. do żyły podobojczykowej). Następnie wraz z osoczem z krążenia usuwane są autoprzeciwciała, kompleksy immunologiczne, antygeny, białka, enzymy, czynniki krzepnięcia, ale także czynniki prozapalne, w tym cytokiny (grupa rozpuszczalnych polipeptydów, które produkowane są przez różne typy komórek). W tym zabiegu chodzi o usunięcie niechcianych elementów z krwi. Plazmaferezę leczniczą wykonuje się więc w celu leczenia pacjenta, u którego zabieg jest wykonywany. Co istotne, podczas tego zabiegu niezbędne jest uzupełnianie płynów, które rekompensują utracone podczas plazmaferezy osocze.
Jedną z nowszych metod jest plazmafereza adsorpcyjna, polegająca na przepływie osocza przez  kolumny z odpowiednim czynnikiem wiążącym nieprawidłowe składniki osocza - dzięki czemu pacjent nie jest narażony na wyraźne straty osoczowe i nie wymaga uzupełnienia płynów.
Drugi rodzaj - plazmafereza preparatywna - umożliwia produkcję preparatów osoczowych w celach terapeutycznych. Z krwi zdrowego dawcy pozyskuje się substancje, które mogą zostać wykorzystane w celach leczniczych u innych ludzi. Aby dawca został zakwalifikowany do zabiegu niezbędny jest sprawny układ żylny, tak żeby można jednocześnie pobierać krew z naczynia żylnego np. żyły odłokciowej i po przejściu przez specjalistyczną aparaturę przetaczać ją do drugiej. W momencie, gdy krew jest poza organizmem, specjalnie do tego celu przeznaczona aparatura wyizolowuje osocze, a inne elementy plazmaferezy krwi wracają do dawcy. Zaletą tego zabiegu jest fakt, że od dawcy pobiera się jedynie osocze, a pozostałe elementy zostają zwracane, przez co nie jest obciążany w znacznym stopniu układ krwionośny. Jednorazowo można pobrać 650 ml osocza.  Przed pobraniem krwi dawca jest badany przez lekarza, pobiera się próbki krwi w celu wykonania badań w kierunku nosicielstwa chorób zakaźnych. Pobrane osocze jest przechowywane ( karencjonowane) przez 16 tygodni.

Kiedy się stosuje plazmaferezę?

Stosowanie technik pozaustrojowego wspomagania organizmu umożliwia leczenie ciężkich chorób zagrażających życiu związanych z obecnością substancji toksycznych, które można usunąć stosując techniki wymiany osocza. Są to najczęściej przeciwciała, kompleksy immunologiczne, nieprawidłowe proteiny.
Plazmafereza lecznicza znajduje swoje zastosowanie w neurologii i nefrologii, w chorobach autoimmunologicznych o ciężkim postępującym przebiegu, opornych na konwencjonalne leczenie. Skuteczność plazmaferez oceniana była w kontekście wielu chorób, w literaturze wymienia się około 180 jednostek chorobowych. Niestety, jedynie w niewielu chorobach udowodniono jej skuteczność.  Obowiązujące rekomendacje towarzystw naukowych zalecają użycie plazmaferez w przypadku wystąpienia:

• zespołu Guillain-Barre;
• Myasthenia gravis – przełom miasteniczny;
• Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (przewlekła zapalna choroba demielinizacyjna);
• zespołu nadlepkości w  hypergammaglobulinemii;
• Thrombotic thrombocytopenic purpura ( zakrzepowa plamica małopłytkowa);
• zespołu Goodpasture;
• Mikroangiopatii zakrzepowej związanej z dopełniaczem;
• Chorobie Wilsona.

Plazmaferezy sugerowane są także jako leczenie wspomagające przy:

• zespole miastenicznym Lamberta-Eatona;
• w niektórych postaciach stwardnienia rozsianego;
• przełomie tarczycowym;
• zatruciu grzybami;
• ostrym rozsianym zapaleniu mózgu i rdzenia;
• chorobie zimnych aglutynin;
• ciężkiej postaci tocznia układowego;
• nefropatii szpiczakowej.

Plazmaferezy właściwie stosowane mogą uratować życie ciężko chorym pacjentom, dają czas na rozpoczęcie działania leczenia farmakologicznego. Pozwalają na zachowanie funkcji ważnych dla życia narządów: ośrodkowego układu nerwowego, nerek czy wątroby. Zmniejszają ryzyko przejścia np. ostrej niewydolności nerek w przewlekłą niewydolność nerek.

Czy plazmafereza krwi jest bezpieczna?

Plazmafereza krwi jest wysokospecjalistyczną procedurą leczniczą, stwarza tylko niewielkie ryzyko powikłań, należy jednak przeprowadzać ten zabieg zgodnie z opracowanymi zasadami i procedurami. Musi być wykonywana w ośrodkach podsiadających odpowiedni sprzęt i wykfalifikowany personel lekarski i pielęgniarski. Powikłania najczęściej związane są ze stosowanym dostępem naczyniowym, stosowaną antykoagulacją oraz samym zabiegiem.  Do najpoważniejszych należą związane z reakcjami uczuleniowymi, zatorowością płucną lub krwawieniami. Należy zauważyć, że jest to kosztowna metoda leczenia, wymaga stosowania wyspecjalizowanych urządzeń medycznych, unikalnego sprzętu medycznego oraz uczestnictwa wysokokwalifikowanego personelu medycznego.
Stosowanie aferez leczniczych nie byłoby możliwe bez anonimowej rzeszy dawców krwi i osocza. Oddawanie pełnej krwi oraz osocza na potrzeby produkcji preparatów krwiopochodnych są procedurami bezpiecznymi. Krew i jej preparaty, które wytwarzane są miedzy innymi drogą aferezy są bardzo cennymi lekami, często ratującymi życie ciężko chorym pacjentom.
Podsumowując, zabiegi plazmaferezy są skuteczną metoda leczenia w ściśle zdefiniowanych wskazaniach. Muszą być stosowane w ośrodkach mających odpowiednie wyposażenie i odpowiedni personel do ich przeprowadzenia. Stosowane w odpowiednich wskazaniach klinicznych pozwalają na ratowanie zdrowia pacjentów, u których inne metody nie przynoszą efektu.
 
Źródła:
Daugirdas J.T., Blake P.G., Ing T.S., Podręcznik dializoterapii. Wyd. II; Lublin; 2008;  176-189;
Gołąb J., Jakóbisiak M., Lasek W., et al., Immunologia, Wydawnictwo PWN; Warszawa; 2017;
Leczenie Nerkozastępcze pod red B Rutkowskiego wyd I Lublin 2007 s 171-179
Padmanabhan A., Connelly-Smith L., Aqui N., et al., Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice –Evidence-Based Approach from the WritingCommittee of the American Society for Apheresis: The Eighth Special Issue. J Clin Apher.; 2019; 34:171–354. https://doi.org/10.1002/jca.21705
Rosiek A., Hemafereza lecznicza, J. Transfus. Med.; 2010; (3); 92–97;
Stieglitz E., MD; Chief Editor: Emmanuel C. Besa, MD.  Plasmapheresis https://emedicine.medscape.com/article/1895577-overview
Talabi O., Abjah U., Ocheni S, et al., Benefit of modified plasmapheresis in the management of myasthenia gravis: a case report, Niger J Med; 2006; 15(2): 162–164;
Traczyk W., Trzebski A., Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej, PZWL; Warszawa; 2015; 401-404;
Wiśniewska B., Terapeutyczna plazmafereza w praktyce klinicznej, Via Medica; 2018; (4); 307-317;
Wołyniec W., Urbaniak M., Plazmafereza lecznicza, Via Medica; Gdańsk; 2009.