Nefrostomia: przyczyny, pielęgnacja i powikłania

Nefrostomia, czyli przetoka nerkowo-skórna, to zabieg polegający na połączeniu miedniczki nerkowej z powierzchnią skóry w celu odprowadzania moczu. Stosuje się go wówczas, gdy wydalanie moczu drogą naturalną jest niemożliwe albo w celach diagnostycznych. Wyjaśniamy, jakie są przyczyny wykonywania takiego zabiegu, czy powoduje on jakieś powikłania oraz jak wygląda życie z nefrostomią.

W prawidłowych warunkach za odprowadzenie moczu z nerek odpowiadają drogi moczowe składające się z kielichów i miedniczek nerkowych, moczowodów, pęcherza moczowego i cewki moczowej. 

Gdy z różnych przyczyn wydalanie moczu drogą naturalną jest niemożliwe, stosuje się zabieg, który to umożliwia, czyli nefrostomię. Nefrostomia może też być przeprowadzona w celu wykonania badań diagnostycznych oraz zabiegów urologicznych.

Czym jest nefrostomia i kiedy jest konieczna? 

Nefrostomia nerki polega na założeniu specjalnego cewnika do miedniczki nerkowej, za pomocą którego mocz przepływa z nerki do podłączonego na zewnątrz worka.

Zabieg nefrostomii wykonuje się w znieczuleniu miejscowym pod kontrolą USG. Do wykonania zabiegu stosuje się zestawy zawierające cewniki umożliwiające "zakotwiczenie się" w miedniczce nerkowej (cewnik pig tail, cewnik w kształcie tulipana). 

Najczęstsze przyczyny powodujące konieczność wykonania nefrostomii to wszelkie zmiany powodujące ostre lub przewlekłe zaburzenia wydalania moczu. Należą do nich: kamica nerkowa, kamica odlewowa, guzy nowotworowe jajnika, szyjki macicy, odbytnicy, gruczołu krokowego, moczowodu lub pęcherza moczowego. 

Nefrostomia nerki może także być wykonywana, gdy w nerce lub moczowodzie znajduje się duży kamień lub gdy rozwija się stan zapalny powodujący zwłóknienia lub zgrubienie moczowodu, utrudniające odprowadzanie moczu z nerek.

Może także dotyczyć pacjentów, u których doszło do pozapalnego zwłóknienia moczowodów (gruźlica po radioterapii przeciwnowotworowej), a także gdy nastąpiło uszkodzenie dróg moczowych pod wpływem urazu lub zabiegu operacyjnego.

Rzadkim wskazaniem do wykonania nefrostomii jest ciąża uciskająca z zewnątrz moczowód.

W celach diagnostycznych nefrostomia nerki jest wykonywana w przypadku wodnonercza, drenażu torbieli lub ropnia nerki. Wodnonercze to stan, gdy nerka wytwarza mocz, ale nie może go wydalić z powodu guza, kamienia moczowego lub ucisku guza innego narządu na drogi moczowe. Zalegający w nerce mocz może ją uszkodzić, dlatego konieczne jest zapewnienie jego odprowadzenia.

Przeciwskazaniem do wykonania nefrostomii może być alergia na środki miejscowo znieczulające, ciężka skaza krwotoczna, hemofilia lub stosowanie leków hamujących krzepnięcie (antagoniści witaminy K mVKA).

Ponieważ zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, pacjent wymaga krótkiej obserwacji i w przypadku braku powikłań może zostać wypisany już następnego dnia po zabiegu.

Czy nefrostomia powoduje skutki uboczne? Są one stosunkowo rzadkie i mogą być związane z krwawieniem, zakażeniem lub urazem okolicznych organów.

Jak wygląda życie z nefrostomią? 

Nefrostomia przezskórna nie musi przeszkadzać pacjentowi w prowadzeniu normalnego trybu życia. Pierwsze dni po zabiegu wykonywanie niektórych czynności, takich jak schylane się) może powodować pewien dyskomfort.  Pewnym wyzwaniem może być także znalezienie dogodnej pozycji do spania, takiej, przy której nie będzie przeszkadzał worek zbierający mocz, jednak po pewnym czasie niedogodności te nie są już uciążliwe.

Pacjent, który przeszedł zabieg, musi pamiętać o tym, aby wymiana worków do nefrostomii odbywała się tak często jak zalecił to lekarz lub pielęgniarka (na noc trzeba zakładać dodatkowy worek). 

Ważne jest przestrzeganie zasad higieny, czyli mycie rąk przed i po zmianie worka lub opatrunku. W przypadku przewlekłego utrzymywania nefrostomii ważna jest okresowa kontrola lekarska i regularna wymiana cewnika nerfostomijnego podczas wizyt urologicznych.

Worki do nefrostomii dostępne są w różnych pojemnościach. Umieszcza się je pod ubraniem, dlatego nie są widoczne dla osób postronnych. Długość drenu można także dopasować do indywidualnych potrzeb. 

Worki są produkowane w ergonomicznym kształcie, który dopasowuje się do ciała, zbudowane są w taki sposób, aby zapobiegać cofaniu się moczu i tłumić odgłos przelewania się płynu. Warto podkreslić, że worki do nefrostomii są produktem medycznym refundowanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

W każdym przypadku, gdy pojawią się takie symptomy, jak gorączka, zmiana zabarwienia moczu lub pojawienie się zmętnienia albo ból przy jego wydalaniu, należy się skontaktować z lekarzem. Objawy te mogą wskazywać na infekcje dróg moczowych, które wymagają podawania antybiotyków. Kontakt z lekarzem jest także konieczny, gdy pojawią się takie objawy jak ból, obrzęk lub zaczerwienienie skóry wokół drenu, albo gdy dren przestanie odprowadzać mocz lub gdy wypadnie. 

Wystąpienie obrzęków lub podwyższonego ciśnienia tętniczego krwi powinno również skłaniać pacjenta do odbycia konsultacji lekarskiej.

Nie ma specjalnych zaleceń dotyczących odżywiania się osób z nefrostomią. Generalna zasada jest taka, że dieta powinna być lekkostrawna i urozmaicona, bogata w owoce, warzywa i produkty pełnoziarniste. Powinna też zawierać umiarkowane ilości mięsa, mleka i jego przetworów. Niezalecane są natomiast słodycze, tłuszcze i używki.

Dieta powinna uwzględniać również inne choroby współistniejące, takie jak cukrzyca czy choroby wątroby. Jeżeli pacjent cierpi na kamicę nerkową, z diety trzeba wyeliminować produkty sprzyjające tworzeniu się kamieni nerkowych, takie jak szpinak, rabarbar, szczaw, kapusta włoska, czekolada, czarna kawa i herbata.

Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia infekcji, należy pić dużo płynów, co najmniej 2 litry dziennie, najlepiej, aby była to woda niegazowana.

Nefrostomia najczęściej wykonywana jest u pacjentów, którzy cierpią na inne choroby przewlekłe, na przykład choroby serca, cukrzycę, nadciśnienie czy choroby nerek. Dlatego ważne są regularne wizyty, w trakcie których lekarz będzie mógł skontrolować stan nawodnienia pacjenta, obecność obrzęków, ciśnienie tętnicze oraz wyrównanie metaboliczne cukrzycy.

Nefrostomia - jak długo jest potrzebna?

Nefrostomia może dotyczyć jednej nerki lub obu. Może być zakładana czasowo, do momentu przywrócenia drożności dróg moczowych, lub na stałe, gdy nie można usunąć przyczyny powodującej zamknięcie fizjologicznej drogi odpływu moczu (na przykład w chorobie nowotworowej).

W niektórych przypadkach podczas zabiegów urologicznych udaje się poszerzyć moczowody i zaopatrzyć zwężenia specjalnymi stentami. Umożliwiają one trwałe przywrócenie drożności moczowodów, co pozwala na usunięcie nefrostomii.
 

Źródła: 
Poradnik dla osób z nefrostomią, Welland Medical Polska
Farnham S., Cookson M., Surgical complications of urinary diversion, World Journal of Urology, 2004 Sep;22(3):157-67
Chisena S., Echoguided percutaneous nephrostomy, Archivio Italiano di Urologia e Andrologia, 1998 Jun;70(3),133-6.
Markuszewski M., Wyniki leczenia operacyjnego zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego zmodyfikowanym sposobem Andersona i Hynesa z zastosowaniem szwu ciągłego u chorych leczonych w Klinice Urologii Akademii Medycznej w Gdańsku w latach 1991-2001, Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych, Gdańsk 2007
Siddiqi N.H., MD; Chief Editor: Bradley Fields Schwartz, DO, FACS, Percutaneous Nephrostomy Mescape: Sep 26, 2017
Hautmann S.H, MD, PhD; Chief Editor: Bradley Fields Schwartz, Nephrostomy Medscape: Apr 30, 2018