Ostra i przewlekła białaczka szpikowa – przyczyny, objawy, leczenie

Białaczki to różnorodna grupa chorób nowotworowych układu krwiotwórczego dotykające ludzi praktycznie w każdym wieku. Powstawanie i dojrzewanie większości elementów morfotycznych krwi zachodzi w szpiku kostnym, gdzie przechodzą one serię przemian – od niezróżnicowanej krwiotwórczej komórki macierzystej, poprzez kolejne stadia niedojrzałe aż po w pełni funkcjonalne, zróżnicowane elementy morfotyczne krwi np. leukocyty, erytrocyty czy płytki krwi. Dojrzałe formy wydostają się ze szpiku kostnego do krwioobiegu, gdzie spełniają określone role. Niekiedy zdarza się jednak, że proces dojrzewania którejś z linii komórkowych w szpiku zostaje zatrzymany na pewnym jego etapie z jednoczesną tendencją do jednoczesnego nadmiernego podziału niedojrzałych komórek . Dzieje się to na skutek mutacji genetycznych i prowadzi do znacznego zwiększenia liczby niedojrzałych, patologicznych komórek, zwanych klonem nowotworowym, który wypiera ze szpiku komórki prawidłowego krwiotworzenia skutkując niedoborem właściwych elementów morfotycznych krwi. Wydostanie się znacznej ilości komórek nowotworowych do krwioobiegu skutkuje też poważnym zaburzeniem funkcjonowania organizmu i licznymi powikłaniami. Stan ten nazywamy białaczką. Istnieje wiele typów białaczek klasyfikowanych w zależności od rodzaju klonu nowotworowego, stopnia jego dojrzałości, obecnych w komórkach mutacji genetycznych, a także dynamiki procesu chorobowego. Jednymi z częściej rozpoznawanych nowotworów układu krwiotwórczego u ludzi dorosłych są białaczki szpikowe, zarówno ostre jak i przewlekłe, należy jednak pamiętać, że są to choroby stosunkowo rzadkie. Choć początkowo obraz choroby jest niespecyficzny, warto wiedzieć jakie objawy powinny skłonić nas do skonsultowania się z lekarzem. Jak w przypadku wszystkich nowotworów, również i tu korzystne jest wczesne wykrycie i rozpoczęcie leczenia. Dowiedz się jak mogą przebiegać białaczki szpikowe i czym się różnią.

Ostra białaczka szpikowa

Ostre białaczki szpikowe (AML) stanowią około 80% ostrych białaczek rozpoznawanych u dorosłych. Występują nieco częściej u mężczyzn, a ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem. U ich podłoża leży szereg mutacji genetycznych komórki prekursorowej mieloidalnej szpiku kostnego. W warunkach prawidłowych rozwijają się z niej leukocyty, erytrocyty i płytki krwi. Zahamowanie dojrzewania komórki prekursorowej prowadzi do licznych zaburzeń wynikających z niedoboru prawidłowych elementów morfotycznych krwi: niedokrwistości, małopłytkowości, neutropenii.  Do powstania mutacji przyczyniają się czynniki środowiskowe takie jak: toksyczne dla szpiku związki chemiczne np. rozpuszczalniki, promieniowanie jonizujące oraz palenie tytoniu. Ostra białaczka może być również wtórna do przebytej wcześniej chemioterapii. Większe ryzyko rozwoju AML obserwuje się także w niektórych wrodzonych chorobach genetycznych np. zespole Downa. 

Przewlekła białaczka szpikowa

Przewlekła białaczka szpikowa (CML) stanowi około 15% wszystkich białaczek u dorosłych. Podobnie jak w przypadku AML występują nieco częściej u mężczyzn, a szczyt zachorowań przypada na 4. i 5. dekadę życia. Choroba spowodowana jest powstaniem nieprawidłowego genu fuzyjnego BCR-ABL w krwiotwórczej komórce macierzystej. Działanie zmienionego genu prowadzi do nadmiernego, niekontrolowanego namnażania się  niedojrzałych komórek szpikowych linii białokrwinkowej z obecnością we krwi obwodowej nadmiernej ilości leukocytów na różnym stopniu rozwoju, jednak proces nie jest tak intensywny i dynamiczny jak w przypadku białaczki ostrej. Jedynym znanym czynnikiem mogącym przyczynić się do zachorowania jest promieniowanie jonizujące. 

Białaczka szpikowa – objawy

Jak wspomniano, objawy ostrej białaczki szpikowej są związane z niedoborami kilku rodzajów komórek krwi. Zmniejszenie liczby erytrocytów skutkuje anemią odczuwalną jako osłabienie, pogorszenie tolerancji wysiłku fizycznego, duszność czy zawroty głowy. Może dojść do omdleń, a u osób z chorobą wieńcową – pogorszenia dolegliwości dławicowych. Niedobory płytek krwi prowadzą do zaburzeń krzepnięcia, widocznych w postaci wybroczyn na skórze i śluzówkach oraz krwawień np. z dziąseł czy przewodu pokarmowego. Dodatkowo zmniejszenie liczby neutrofilów, ważnych dla obrony przeciwdrobnoustrojowej skutkuje rozwojem trudnych do wyleczenia, poważnych infekcji bakteryjnych i grzybiczych.

Przewlekła białaczka szpikowa ma przebieg długotrwały i początkowo rozwija się niemal bezobjawowo, dlatego nawet u połowy pacjentów do rozpoznania dochodzi przypadkowo w trakcie rutynowych badań krwi. W dalszym etapie pojawiają się niespecyficzne objawy nasilające się w ciągu tygodni lub miesięcy. Najczęściej pacjenci skarżą się na zmęczenie, osłabienie, utratę apetytu, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej związane z powiększaniem się wątroby i śledziony, zmniejszenie masy ciała oraz nadmierną potliwość. W miarę zwiększenia ilości nieprawidłowych komórek we krwi obwodowej również mogą pojawić się objawy leukostazy. Z czasem zmutowane komórki stają się coraz bardziej nieprawidłowe, a postęp choroby przyspiesza, co nazywamy fazą akceleracji lub przełomu blastycznego w przypadku transformacji choroby do ostrej białaczki, dlatego wczesne rozpoznanie i leczenie jest niezwykle ważne i znacznie poprawia samopoczucie a także czas przeżycia pacjentów. 

W przypadku obu chorób może dojść do sytuacji, w której duża liczba niedojrzałych komórek tzw. blastów, wydostaje się do krwioobiegu (leukostaza). Stan ten jest zagrożeniem dla życia, gdyż duże blasty zaburzają przepływ krwi w drobnych naczyniach prowadząc do ciężkiego niedokrwienia ważnych narządów m.in. mózgu, wątroby i nerek prowadząc do ich uszkodzenia. Produkty rozpadu tych komórek obecne w nadmiernej ilości w krwioobiegu mogą być toksyczne dla nerek powodując ich niewydolność.

Białaczka szpikowa u dzieci

Zarówno ostra jak i przewlekła białaczka szpikowa to choroby wieku dorosłego i podeszłego, o wiele rzadziej występujące u dzieci. Niemniej jednak ostra białaczka szpikowa stanowi około 15% wszystkich białaczek w populacji pediatrycznej. Przewlekła białaczka szpikowa jest u dzieci chorobą rzadką, stanowiącą zaledwie 2% zachorowań na białaczki. Rocznie w Polsce odnotowuje się 40 – 60 zachorowań na AML i około 10 nowych przypadków CML.

Białaczka szpikowa – rokowania

Nieleczona ostra białaczka szpikowa prowadzi do zgonu w przeciągu kilku tygodni, najczęściej w wyniku ciężkich zakażeń lub krwawień. U chorych leczonych w 50 – 80% przypadków dochodzi do remisji choroby t.j. stanu, w którym nie występują objawy choroby, a w szpiku odsetek komórek białaczkowych wynosi poniżej 5%. Prawdopodobieństwo nawrotu jak i odpowiedź na leczenie jest zależna od rodzaju zaburzeń genetycznych w komórkach nowotworowych, a także wieku ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Efekty leczenia znacznie poprawiło wprowadzenie transplantacji krwiotwórczych komórek macierzystych do standardowego leczenia po uzyskaniu remisji choroby. W zależności od obserwowanych czynników ryzyka trwałe wyleczenie udaje się uzyskać u 30-80% chorych. Rokowanie jest gorsze u osób w starszym wieku.

Rokowanie w przewlekłej białaczce szpikowej jest lepsze, zwłaszcza od momentu, kiedy do leczenia wprowadzono leki z grupy tzw. inhibitorów kinaz tyrozynowych hamujących nieprawidłowe działanie białka kodowanego przez zmieniony gen BCR-ABL. Większość pacjentów leczonych inhibitorami kinaz od wielu lat znajduje się w stanie remisji prowadząc normalne życie. Leki są przyjmowane doustnie, a dostęp do coraz nowszych ich generacji zapewnia możliwość skutecznej terapii także tym osobom, u których komórki nowotworowe nabywają nowe, groźne mutacje. Warunkiem powodzenia leczenia jest szybkie rozpoznanie i rozpoczęcie. U pacjentów, u których doszło do znacznego rozrostu klonu nowotworowego i przejścia choroby w fazę akceleracji lub przełomu blastycznego odpowiedź na leczenie jest zdecydowanie gorsza, a śmiertelność wyższa.     

Źródła:

1. Tadeusz Robak, Krzysztof Warzocha. Hematologia. Via Medica, Gdańsk 2016. ISBN 978-83-65476-41-8.
2. Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2019. ISBN: 9788374305686
3. Wanda Kawalec, Ryszard Groński, Marek Kulus. Pediatria. PZWL, Warszawa 2019. ISBN-978-83-200-5583-2
4. Krajowy Rejestr Nowotworów – onkologia.org.pl
5. Laurence L. Brunton, Randa Hilal-Dandan, Björn C. Knollmann. Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13th edition. McGraw-Hill Education 2018. ISBN 978-1-25-958473-2
6. I De Kouchkovsky, M Abdul-Hay. Acute myeloid leukemia: a comprehensive review and 2016 update. Blood Cancer J. 2016 Jul 1;6(7):e441.
7. Jane F Apperley. Chronic myeloid leukaemia. Lancet. 2015 Apr 11;385(9976):1447-59.