Wgłobienie jelita: sprawdź, skąd się bierze i czy zawsze wymaga operacji

Wgłobienie jelita to schorzenie polegające na tym, że fragment jelita wsuwa się w inny jego fragment, powodując niedrożność. Najczęściej występuje u małych dzieci. U dorosłych może stanowić rzadkie powikłanie po operacji jamy brzusznej lub towarzyszyć innym chorobom. Wyjaśniamy, jakie są objawy i leczenie, gdy stwierdzone zostanie wgłobienie jelita oraz czy mogą wystąpić nawroty tej choroby.

90 procent przypadków wgłobień jelita diagnozuje się u dzieci w okresie niemowlęcym, najczęściej występuje ono między 3. a 9. miesiącem życia. Więcej zachorowań stwierdza się u chłopców niż u dziewczynek.. 

Zauważono sezonowość występowania tej przypadłości u dzieci – w Polsce najczęściej zdarza się ona w okresie wiosennym oraz jesiennym, co może mieć związek ze wzrostem w tym okresie zachorowań na infekcje górnych dróg oddechowych oraz wirusowe lub bakteryjne nieżyty jelit.

Stan zapalny w obrębie jelita może prowadzić do zwiększonej aktywności motorycznej, a ta sprzyja powstawaniu wgłobienia.

Wgłobienie jelita może także wystąpić u osób dorosłych, jednak jest o wiele rzadsze niż u dzieci. Zaledwie 5 procent przypadków tej choroby zdarza się u dorosłych.

Co to jest wgłobienie jelita? 

Wgłobienie jelita polega na teleskopowym wsunięciu się części bliższej jelita do swojego światła z jednoczesnym przemieszczaniem wgłębiającego się fragmentu zwanego czołem wgłobienia dystalnie czyli zgodnie z kierunkiem perystaltyki jelit (w kierunku ich końcowej części). 

Krezka jelita wciągnięta w obręb wgłobienia prowadzi do uciśnięcia naczyń oraz zastoju żylnego, co powoduje obrzęk, wynaczynienie  i niedokrwienie błony śluzowej ściany jelita.

Krwinki czerwone przenikają przez ściany rozszerzonych naczyń do światła jelita, co powoduje charakterystyczny stolec, przypominający „galaretkę malinową” lub „galaretkę porzeczkową”, co jest głównym objawem tej choroby u dzieci.

Następuje zatrzymanie dopływu krwi tętniczej i zawał ściany jelita z powodu przekrwienia lub niedokrwienia, niedrożność przewodu pokarmowego oraz martwica ściany jelita. Może to doprowadzić do perforacji jelita, czego skutkiem może być zapalenie otrzewnej.

Ponieważ proces wgłobienia powoduje wzrost przepuszczalności ścian jelit dla drobnoustrojów jelitowych oraz ich toksyn, może rozwinąć się wstrząs septyczny.

Wgłobienie jelita można podzielić na ostre, które występuje u dzieci w wieku od trzech miesięcy do trzech lat, oraz na przewlekłe, spotykane u osób dorosłych.

Biorąc pod uwagę miejsce lokalizacji można wyróżnić trzy typy:
- wgłobienie jelita cienkiego w cienkie, czyli krętniczo-krętnicze,
- wgłobienie jelita cienkiego w grube, czyli krętniczo-kątnicze
- wgłobienie jelita grubego w grube, czyli okrężniczo-okrężnicze

Dokładna przyczyna powstawania wgłobienia nie jest znana. Wskazuje się na takie czynniki jak skurcz ściany, infekcje lub zmiany organiczne w ścianie jelita. 

Wgłobienie jelita u dorosłych w około 70-90 procent przypadków powstaje na podłożu zmian organicznych ściany jelita, wśród nich od 50 do 65 procent stanowią guzy łagodne lub złośliwe, a od 15 do 25 procent – procesy nienowotworowe. Wgłobienie może być także spowodowane przez ciało obce w jelicie. Może być także rzadkim powikłaniem po operacji jamy brzusznej.

W około 10-ciu procentach przypadków nie udaje się ustalić przyczyny wgłobienia.

Wgłobienie jelita – objawy i leczenie 

Wgłobienie jelita często dotyczy zdrowych niemowląt i dochodzi do  niego podczas snu. 

Gdy pojawia się wgłobienie jelita objawy to nagły ostry ból brzucha o charakterze napadowo-kolkowym. Dziecko podkurcza kończyny dolne, jest niespokojne, blade, często zlane potem, płacze.

Pomiędzy napadami dziecko zwykle się uspokaja lub zasypia.

Napady powtarzają się co kilkanaście minut. Do objawów dołączają oprócz bólu także wymioty, najpierw treścią żołądkową, potem żółcią, będące skutkiem zakażenia żołądkowo-jelitowego lub mechanizmu odruchowego przy silnych bólach. Mogą być także objawem niedrożności przewodu pokarmowego.

Gdy stan dziecka pogarsza się, staje się ono apatyczne i blade. Początkowo oddaje prawidłowe stolce, jednak po pewnym czasie może się w nim pojawić śluz i świeża krew i stolce przybierają charakterystyczny wygląd.

Podczas badania fizykalnego wyczuwa się guz w prawym nadbrzuszu lub śródbrzuszu oraz „pusty” prawy dół biodrowy, jest to tak zwany objaw Dancea. Wyczuwa się także wzmożoną perystaltykę, szczególnie podczas napadu bólu, natomiast brak tych ruchów stwierdza się, jeżeli doszło do martwicy i zapalenia otrzewnej.

Badanie „per rectum” pozwala stwierdzić obecność treści śluzowej z domieszką krwi.

U dziecka z wgłobieniem jelit wykonuje się badania diagnostyczne, czyli morfologię krwi, badanie poziomu białka C-reaktywnego (CPR), które wskazuje na proces zapalny oraz jonogram, który pozwala określić, czy występują zaburzenia gospodarki jonowej oraz jaki jest stopień odwodnienia.

Wykonuje się także badanie poziomu białka w surowicy i badanie moczu. Jeśli stwierdzi się u dziecka niedokrwistość, oznacza się grupę krwi w celu leczenia krwią.

U dzieci, u których występuje wgłobienie jelita, diagnozuje się najczęściej zaburzenia wodno-elektrolitowe, związane z wymiotami i biegunkami. Pierwszym krokiem jest więc wyrównanie niedoboru elektrolitów oraz płynów. 

W diagnostyce wgłobienia ważne jest wykonanie badań obrazowych, czyli badania USG jamy brzusznej, które jest podstawowym badaniem, oraz fluoroskopię, czyli badanie ruchu struktur ciała.

Gdy występuje wgłobienie jelita operacja nie zawsze jest konieczna, jeśli choroba dotyczy dzieci. Leczenie polega najczęściej na wykonaniu doodbytniczego wlewu hydrostatycznego, pod kontrolą ultrasonografii. Używa się do tego celu środka cieniującego lub 0,9 procentowego roztworu NaCl oraz powietrza pod ciśnieniem.

Taki zabieg najlepiej wykonać w ciągu 24 godzin od wystąpienia pierwszych objawów. Nie wykonuje się go, gdy występują objawy perforacji przewodu pokarmowego. W takiej sytuacji konieczne jest leczenie operacyjne przeprowadzone metodą laparotomii (przez przecięcie jamy brzusznej) lub bez otwierania jamy brzusznej - narzędziami laparoskopowymi pod kontrolą wzroku. Wybór metody zależy od stanu klinicznego dziecka.

Podczas operacji dokonuje się resekcji (usunięcia) niedokrwionego fragmentu jelita.

Powikłaniami po wgłobieniu jelita mogą być: rozlane zapalenie otrzewnej, martwica odcinka jelita, perforacja ściany jelita, wstrząs septyczny i oligowolemiczny (powstały na skutek utraty krwi).

U dorosłych wgłobienie jelita daje nieco inne objawy, które nie są tak specyficzne jak u dzieci. Najczęściej występują nawracające bóle kolkowe brzucha oraz nudności i wymioty (w 60-75 procentach przypadków), a także krwawienie z przewodu pokarmowego (w 25-30 procentach przypadków). Ubytek masy ciała dotyczy około 10 procent chorych. Brak tutaj charakterystycznego u dzieci objawu, czyli stolca z domieszka krwi („malinowego stolca”).

Dorośli pacjenci najczęściej zgłaszają się do szpitala, gdy objawy utrzymują się już od dłuższego czasu.  

Podczas badania klinicznego lekarz stwierdza wówczas wyczuwalny opór w jamie brzusznej. 

Diagnostyka wgłobienia u osób dorosłych obejmuje wykonanie badania USG oraz w razie potrzeby – tomografii komputerowej z kontrastem. Badanie to pozwala także stwierdzić obecność guzów w jelicie, jeśli są one przyczyna wgłobienia. Jeżeli zmiany dotyczą jelita grubego, wykonuje się kolonoskopię.

Wgłobienie jelita u dorosłych leczone jest najczęściej operacyjnie, podczas zabiegu usuwa się zmieniony odcinek jelita oraz guzy (jeśli występują). Nie stosuje się u osób dorosłych wlewu doodbytniczego z uwagi na przewlekły przebieg choroby oraz ryzyko perforacji jelita.

Wgłobienie jelita – nawroty

Wgłobienie jelita może dawać nawroty, które mogą wystąpić zarówno po leczeniu zachowawczym jak i operacyjnym. Częstotliwość ich występowania określa się na 10 procent.

Nawracające wgłobienie jelita występuje wtedy, gdy objawy pojawią się ponownie po ponad 48 godzinach od wystąpienia poprzednich objawów. Nawroty mogą dotyczyć za każdym razem innej części jelit.

Źródła: 
Drabik B., Goździalska A., Wgłobienie jelit, jako najczęstsza przyczyna niedrożności przewodu pokarmowego u dzieci, w grupie wiekowej od 3 miesięcy do 3 lat, Państwo i Społeczeństwo, 2015, 3, 65-78
Dzidziul K., Miernik M., Prowans P., et. al., Wgłobienie jelita czczego spowodowane pierwotnym złośliwym guzem jelita cienkiego - opis przypadku, Ostry Dyżur, 2011, tom 4 (3-4), 114-115