Najdroższy lek świata, czyli innowacyjna metoda leczenia SMA u dzieci

Rdzeniowy zanik mięśni (ang. spinal muscular atrophy, SMA) to rzadka ale bardzo ciężka choroba genetyczna dotykająca głównie dzieci, która stopniowo doprowadza do zaniku mięśni i śmierci. Obecnie w Polsce jest około 1000 osób chorych na SMA, a ich rokowanie poprawiło się od czasu pojawienia się w 2016 roku nusinersenu – pierwszego skutecznie działającego leku. Do tego momentu nie znano żadnej metody leczenia a po postawieniu diagnozy lekarze mogli jedynie łagodzić skutki postępującego zaniku mięśni i w ograniczony sposób poprawiać komfort życia pacjentów. Choroba była tragicznym wyrokiem dla dzieci i ich rodziców, bezsilnych wobec stopniowej utraty sprawności i kolejnych funkcji życiowych. Obecnie innowacyjny lek został włączony do programu refundacyjnego, obejmującego aktualnie już około 70% chorych na SMA. Kolejni pacjenci są dołączani do programu, ze względu na widoczne korzyści zastosowania leku przy braku poważnych działań niepożądanych związanych z jego podaniem. Poważnym problemem w zastosowaniu terapii jest jednak jej ogromna cena i konieczność kontynuacji przez całe życie pacjenta. Rodzice chorych dzieci martwią się, że zakończenie programu refundacyjnego spowoduje brak możliwości dalszego leczenia ich dzieci, co jest równoznaczne z dalszym postępem choroby. Lek podawany jest do kanału kręgowego, co dodatkowo niepokoi niektórych rodziców. Dowiedz się czym jest rdzeniowy zanik mięśni i jak działa nowy, niezwykły lek pozwalający na jego zahamowanie.

SMA - co to jest?

SMA to chorobą genetyczna, spowodowaną mutacją w genie SMN1. Wada genetyczna powoduje stopniowe obumieranie neuronów zlokalizowanych w rdzeniu kręgowym, odpowiedzialnych za przekazywanie impulsów do mięśni całego organizmu. Brak transmisji bodźców nerwowych prowadzi do osłabienia mięśni, zaniku ich włókien i zupełnej utraty funkcji, co wiąże się z postępującym paraliżem. Symptomy choroby mogą się ujawnić w różnym wieku, jednak najczęściej pojawiają się już w okresie noworodkowym lub we wczesnym dzieciństwie. Aby doszło do rozwoju rdzeniowego zaniku mięśni, mutacja genu SMN1 musi zostać przekazana przez obojga rodziców, będących jej nosicielami. Zwykle nie są oni tego świadomi i dowiadują się o mutacji dopiero po wykryciu SMA u dziecka. 

Zanik mięśni – objawy

Objawy SMA są związane z postępującą dysfunkcją mięśni szkieletowych odpowiedzialnych za ruch kończyn i tułowia, przełykanie i oddychanie. U niemowląt początkowo pojawia się wiotkość, mają one wyraźne trudności z podnoszeniem rączek i nóżek, a niektóre również z oddychaniem, co sprawia że widoczny jest u nich oddech „wspomagany brzuchem”, z większym udziałem przepony. Obserwuje się także brak osiągania umiejętności ruchowych adekwatnych do wieku. W badaniu wykonanym przez neurologa zwraca uwagę osłabienie odruchów głębokich, a także drżenie języka. Jeżeli choroba rozpoczyna się w wieku dziecięcym obserwuje się podobnie jak u niemowląt stopniowe osłabienie siły mięśni, aż do zupełnej utraty zdolności chodzenia, sięgania rękami po zabawki czy jedzenie. Później zajęte są także mięśnie żucia i mięśnie oddechowe, co powoduje poważne trudności w odżywianiu się i prawidłowym oddychaniu. Bez odpowiedniego leczenia dzieci umierają najczęściej na skutek niewydolności oddechowej lub infekcji np. zachłystowego zapalenia płuc. SMA nie ma żadnego wpływu na rozwój intelektualny i poznawczy, dotknięte nim dzieci zwykle są bardzo inteligentne, radosne i ciekawe świata pomimo towarzyszącej im niepełnosprawności.

W rzadkich przypadkach początek objawów choroby występuje dopiero w wieku młodzieńczym lub u dorosłych. Pierwsze objawy są wówczas mało charakterystyczne, wspólne dla wielu innych chorób neurologicznych, endokrynologicznych czy metabolicznych. Dlatego też postawienie właściwej diagnozy u osób dorosłych może nastręczać poważnych trudności.

Zanik mięśni – diagnostyka

Każde dziecko, u którego pojawią się opisane objawy powinno zostać zbadane przez lekarza pediatrę, który najczęściej wystawia skierowanie na konsultację neurologiczną. Zdarza się, że niemowlęta wiotkie i poruszające z trudnością kończynami są traktowane jako spokojne, powolne lub leniwe, co opóźnia diagnostykę choroby. Jest to niekorzystne w czasach kiedy na rynku dostępny jest skuteczny lek, którego działanie zatrzymuje postęp choroby jednak nie powoduje cofania się już powstałych deficytów neurologicznych. Jeżeli lekarz badający dziecko zauważa cechy wskazujące na SMA kieruje je na badania genetyczne. To właśnie wykrycie mutacji genu SMN1 jest ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania rdzeniowego zaniku mięśni. Dzieci z takim rozpoznaniem mogą zostać włączone do programu lekowego dostępnego w Polsce od stycznia 2019 roku. Już w 2021 roku na terenie naszego kraju ma się rozpocząć program badań przesiewowych w kierunku SMA, który umożliwi jego wykrywanie jeszcze przed pojawieniem się objawów. Takie badania są już u nas wykonywane dla kilku innych schorzeń genetycznych m.in. mukowiscydozy czy fenyloketonurii. Pozwalają one na wczesne rozpoczęcie leczenia i uniknięcie nieodwracalnych powikłań choroby lub spowolnienie jej postępu. 

SMA – leczenie

Rdzeniowy zanik mięśni był przez wiele lat chorobą nieuchronnie postępującą i nieuleczalną. Działania lekarzy skupiały się wyłącznie na poprawie jakości życia pacjenta. Dlatego opracowanie i udostępnienie w 2016 roku skutecznego leku było wydarzeniem wyjątkowym i przywróciło nadzieję pacjentom i ich rodzicom. Nusinersen powoduje zwiększenie ilości białka SMN w neuronach. To właśnie jego deficyt wywołany uszkodzeniem kodującego genu jest przyczyną degeneracji neuronów w SMA. Im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym większa szansa na zupełne uniknięcie niepełnosprawności. Dzieci poddane terapii nusinersenem w niedługim czasie od wykrycia choroby rozwijają się jak ich zdrowi rówieśnicy i mają szansę w przyszłości podjąć normalne, dorosłe życie. Poważny problem terapii stanowi jednak jej cena – dawka leku podawana raz na 4 miesiące kosztuje około 90 000 euro. Aby zatrzymać postęp zaniku mięśni leczenie musi być kontynuowane przez całe życie pacjenta. Obecny program refundacji rozpoczęty w 2019 roku obejmuje większość chorych na SMA w naszym kraju. W szybkim tempie dołączani są kolejni, dotychczas nieobjęci programem. Pozostaje jednak obawa rodziców i pacjentów, że pewnego dnia refundacja tak drogiego leku zostanie uznana za nieopłacalną i nie będzie kontynuowana. Byłoby to wyrokiem śmierci dla chorych, u których dojdzie wówczas do progresji zaniku mięśni. I chociaż póki co Polska staje się europejskim liderem w leczeniu SMA, nie ma także przesłanek, że nusinersen miałby zniknąć z listy refundacyjnej, niektórzy rodzice poszukują innych możliwości. Na terenie Stanów Zjednoczonych dostępna jest już terapia genowa, przywracająca funkcję zmutowanego genu, jednak jej koszt przekracza 2 mln dolarów, nie licząc dodatkowych kosztów przejazdów, hospitalizacji czy rehabilitacji. Być może w przyszłości terapia genowa SMA zostanie zarejestrowana także w Europie, do tego czasu mamy jednak lek, który może nie likwiduje mutacji genu, jednak hamuje jej skutki i zatrzymuje rozwój choroby, która dotychczas prowadziła do nieuchronnej śmierci. 

Źródła:

1. E. S. Arnold, K. H. Fischbeck. Spinal muscular atrophy. Handb. Clin. Neurol. 148, 591–601 (2018).
2. M. A. Farrar, S. B. Park, S. Vucic, K. A. Carey, B. J. Turner, T. H. Gillingwater, K. J. Swoboda, M. C. Kiernan. Emerging therapies and challenges in spinal muscular atrophy. Ann. Neurol. 81, 355–368 (2017).
3. C. A. Chiriboga. Nusinersen for the treatment of spinal muscular atrophy. Expert Rev. Neurother. 17, 955–962 (2017).
4.  A. Mullard. FDA approves SMA gene therapy. Nat. Rev. Drug Discov. 18, 488 (2019).