Kiedy jest potrzebny przeszczep flory bakteryjnej jelit i na czym on polega?

Przeszczepienie mikrobioty jelitowej jest metodą leczenia chorób jelit. Polega na przeniesieniu bakterii jelitowych od zdrowego dawcy do chorego biorcy. Jak to dokładnie wygląda i komu potrzebny jest przeszczep flory bakteryjnej jelit?

Na czym polega przeszczep kału?

Przeszczep kału wywozi się z tradycyjnej medycyny chińskiej. „Yellow soup” zawierająca stolec zdrowych osób stosowano doustnie w przypadku ciężkich biegunek. Metoda została ponownie odkryta w ubiegłym stuleciu. Przeszczep kału czy przeszczep stolca to potoczne określenia przeszczepu mikrobioty jelitowej (FMT – Fecal Microbiota Transplant) – nie do końca trafne, ponieważ mogą dawać mylne wyobrażenie o przebiegu zabiegu i wzbudzać niepotrzebne kontrowersje. FMT polega na przeniesieniu pobranych ze stolca zdrowego dawcy bakterii jelitowych (w formie odpowiednio przygotowanej zawiesiny kałowej) do oczyszczonego jelita biorcy. Zwykle przeszczep wykonuje się w formie wlewu w trakcie kolonoskopii lub drogą endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. W kilku krajach między możliwe jest podanie liofilizowanej mikrobioty pochodzącej z banku stolca w kapsułkach odpornych na kwas żołądkowy.

Dlaczego mikrobiota jelitowa jest tak cenna? Jelito cienkie człowieka zasiedla ok. 500-1500 gatunków mikroorganizmów, w tym bakterii, grzybów i wirusów. Niektóre z nich mają duży wpływ nie tylko na prawidłowe funkcjonowanie jelit, ale też równowagę całego organizmu, pośrednicząc m.in. w trawieniu, produkcji enzymów, witamin, stymulacji układu immunologicznego, obronie przed drobnoustrojami patogennymi czy rozwojem nowotworów. Do najważniejszych i najcenniejszych pod tym względem mikroorganizmów należą przede wszystkim bakterie Bacteroidetes, Firmicutes, Actinobacteria, Proteobacteri. Na stan mikrobioty wpływ mają różne czynniki, zarówno środowiskowe, jak i genetyczne. Zachwianie jej równowagi jakościowej i ilościowej (nazywane dysbiozą) jest obserwowane w przebiegu różnych chorób oraz po długotrwałej antybiotykoterapii. Zmniejsza się wtedy różnorodność mikroorganizmów, a przewagę zyskują bakterie chorobotwórcze. Przeszczep flory bakteryjnej pomaga przywrócić homeostazę mikrobioty jelit u osoby chorej i zmniejszyć dolegliwości z tego wynikające.  

Kiedy bywa potrzebny przeszczep mikrobioty jelitowej?

Przeszczep bakterii jelitowych jest stosowany przede wszystkim w leczeniu zakażeń Clostridium difficile (CDI) – obecnie według obowiązującej nomenklatury: Clostridioides (Clostridium) difficile, wywołujących rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego. Zapalenie jelita grubego powodują szczepy wytwarzające toksyny A i B. W wyniku antybiotykoterapii dochodzi do zaburzenia mikrobiomu jelita grubego i nadmiernego wzrostu laseczek gram dodatnich. Jeśli wśród nich znajdują się szczepy wytwarzające toksyny, dochodzi do rozwinięcia się choroby. Czynnikami ryzyka wystąpienia rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego są: wiek, stosowanie antybiotyków, hospitalizacja lub pobyt w zakładach opieki zdrowotnej oraz stosowanie leków hamujących wydzielanie kwasu żołądkowego. Standardowe leczenie CDI polega na zastosowaniu antybiotyków (np. metronidazolu, wankomycyny, fidaksomycyny), jednak u ok. 15-30% pacjentów obserwuje się nawroty choroby, dlatego ciągle poszukuje się nowych, alternatywnych metod jej leczenia. 

• Wskazaniami do przeszczepu mikroflory jelitowej są nawracające (minimum 3) infekcje Clostridioides (Clostridium) difficile, oporne na antybiotykoterapię bądź przynajmniej dwa epizody infekcji o CDI o ciężkim przebiegu wymagającym hospitalizacji albo infekcje niereagujące na antybiotyki. 
• Ponadto pozytywne efekty przeszczepu mikrobioty jelitowej obserwowane są w leczeniu takich chorób, jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna (powszechnie nazywana zespołem Crohna), cukrzyca czy insulinooporność. Informacje na temat skuteczności FMT płyną z badań obserwacyjnych i jak do tej pory nie zostały potwierdzone w badaniach z randomizowanych z podwójnie ślepą próbą.
• Prowadzone są też badania nad wykorzystaniem przeszczepu mikrobioty jelitowej w leczeniu autyzmu, depresji, choroby Parkinsona czy Alzhaimera – wiadomo bowiem, że brak równowagi mikrobiologicznej w jelicie odgrywa dużą rolę w rozwoju zaburzeń neurorozwojowych, emocjonalnych i neurodegeneracyjnych. 
• W badaniach obserwacyjnych potwierdzono też poprawę w leczeniu jelita drażliwego, fibromialgii, stwardnienia rozsianego, zaparć czynnościowych, zespole metabolicznym czy zespole przewlekłego zmęczenia. 

Przede wszystkim jednak duże nadzieje pokłada się w stosowaniu tej metody w leczeniu różnych chorób zapalnych jelit. 

Jak przebiega przeszczep stolca?

Proces przeszczepu mikrobioty jelitowej przebiega w ściśle określonych etapach i warunkach:

• Pozyskanie dawcy – próbka kału może być pobrana od dowolnej zdrowej osoby spełniającej określone wymogi, do których należą m.in.: wiek między 18. a 65. rokiem życia, BMI poniżej 30 kg/m2, brak chorób metabolicznych, immunologicznych, neurologicznych, nowotworowych (także w wywiadzie), nieprzyjmowanie antybiotyków w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy, brak zakażeń Clostridioides (Clostridium) difficile, brak wirusowego zapalenia wątroby czy HIV, nieprzebywanie w krajach tropikalnych w ciągu ostatnich 3 miesięcy, dobre odżywienie organizmu, brak tatuaży lub ostatni wykonany wcześniej niż w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Dawca musi wykonać badania laboratoryjne krwi i kału – w tym na obecność patogenów. Proces przeprowadzenia wszystkich badań trwa w czasie i nie zawsze potencjalny dawca jest kwalifikowany do zabiegu. Dlatego coraz bardziej popularne stają się na świecie banki stolca, gdzie trafiają już dokładnie przebadane i nadające się do przeszczepu próbki (mrożone w odpowiedniej temperaturze są tak samo efektywne jak świeże). Próbka świeżego stolca powinna być oddana maksymalnie do 24 godzin przed zabiegiem, najlepiej 2-6 godzin wcześniej.
• Przygotowanie biorcy – pacjent na 3 dni przed przeszczepem otrzymuje antybiotyk, co jest szczególnie ważne w przypadku zakażenia CDI (antybiotyk powinien być odstawiony 24-48 godzin przed wykonaniem procedury). 
• Przygotowanie próbki kału pobranej od dawcy – stolec w ilości minimum 50 g jest rozcieńczany solą fizjologiczną, wymieszany, wytrząśnięty i rozdrobniony do postaci płynnej zawiesiny, a następnie przefiltrowany. Powinien być podany w ciągu 4 godzin od przygotowania. 
• Podanie mikrobioty biorcy – podanie tak przygotowanej zawiesiny może się odbyć poprzez – częściej stosowaną – kolonoskopię bądź esofagoduodenoskopię, czyli endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego (rurka endoskopu wprowadzana jest do dwunastnicy). Przed kolonoskopią zalecane jest wcześniejsze oczyszczenie jelita, np. poprzez wykonanie lewatywy – zmniejsza to liczbę przetrwalników i toksyn Clostridioides (Clostridium) difficile i usuwa resztki kału, co powoduje lepszą odbudowę mikrobioty po przeszczepie. Najnowszą metodą wprowadzania bakterii kałowych do jelita biorcy są kapsułki, odporne na kwas żołądkowy, który jednak nie są jeszcze stosowane powszechnie. Za najbardziej skuteczną metodę uznawana jest kolonoskopia – jej skuteczność szacuje się na 84-93%. Po kolonoskopii biorca musi się wstrzymać z oddawaniem gazów i stolca przez 2 godziny, a po użyciu sondy (endoskopu) – przez tyle samo czasu nie wolno mu przyjmować pokarmów. 

Badanie mikrobioty jelitowej pacjenta jest wykonywane po upływie ok. miesiąca od przeszczepu. 

Najczęstsze powikłania zabiegu dotyczą samego wykonania endoskopii lub sedacji.  Są one jednak obserwowane rzadko i zwykle mają krótkotrwały i łagodny przebieg. Potencjalnie niebezpiecznymi zagrożeniami mogą być: przeniesienie innych niebezpiecznych szczepów bakterii posiadających mechanizmy oporności na wiele antybiotyków, nie znany jest wpływ przeszczepienia na karcynogenezę oraz choroby autoimmunologiczne.

W Polsce przeszczep mikrobioty jelitowej ciągle jest metodą uznawaną za eksperymentalną i ze względu na swój przebieg budzi wiele kontrowersji i wątpliwości. Tymczasem liczne badania potwierdzają jego wysoką skuteczność w leczeniu zakażeń Clostridioides (Clostridium) difficile u pacjentów opornych na inne metody, takie jak przede wszystkim standardowo stosowane antybiotyki. FMT pozwala odtworzyć bądź wzmocnić mikrobiom naturalnie zasiedlający okrężnicę, pobudza też układ immunologiczny do walki z zakażeniem. 

Źródła:
Wiśniewska K., Przeszczep mikrobioty kałowej (FMT) - nadzieja w terapii chorób jelit i autoimmunologicznych; Postępy w diagnostyce medycznej; Lublin 2020, s. 98-107
Juszczuk K., Grudlewska K., Mikucka A., Gospodarek-Komkowska E., Przeszczepienie mikrobioty jelitowej – metoda leczenia nawracających zakażeń o etiologii Clostridium difficile i innych chorób; Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej, 2017; 71: 220-226
Skonieczna-Żydecka K., Łoniewski I., Marlicz W., Karakiewicz B., Mikrobiota jelitowa jako potencjalna przyczyna zaburzeń funkcjonowania emocjonalnego człowieka; Medycyna doświadczalna i mikrobiologia; 2017, 69: 163-176