Na czym polega konflikt serologiczny?

Konflikt serologiczny może wystąpić podczas każdej ciąży, chociaż w pierwszej ciąży dochodzi do niego niezwykle rzadko. Jego istotą jest niezgodność w zakresie antygenów grupowych krwi między matką, a jej nienarodzonym dzieckiem. Najczęściej mówi się o niezgodnościach grupowych w układzie Rh, jednak konflikt serologiczny może dotyczyć również wielu innych antygenów. Niezależnie od patogenezy konfliktu, jego efektem jest masowe niszczenie krwinek czerwonych płodu, co powoduje groźną dla życia dziecka niedokrwistość. Dowiedz się czym jest konflikt serologiczny, jakie ma znaczenie dla prawidłowego rozwoju ciąży oraz w jaki sposób można go leczyć.

Czym jest konflikt serologiczny?

Krwinki czerwone (erytrocyty) każdego człowieka posiadają na swojej powierzchni tzw. antygeny grupowe. To właśnie na podstawie ich obecności wyróżniono wiele układów grupowych krwi, wśród których największe znaczenie kliniczne mają układ AB0, układ Rh oraz układ Kell. Z konfliktem serologicznym mamy do czynienia wtedy, gdy dochodzi do niezgodności antygenowej pomiędzy krwinkami matki, a krwinkami dziecka. Niezgodność taka występuje najczęściej w układzie Rh. Oznacza to, że płód posiada na swoich krwinkach antygen D (dziecko jest RhD-dodatnie), natomiast antygen ten jest nieobecny na krwinkach matki (matka jest RhD-ujemna). Przy predykcji takiego zdarzenia bardzo pomocna okazuje się wiedza na temat grupy krwi ojca. Gdy ojciec jest RhD-ujemny nie istnieje niebezpieczeństwo odziedziczenia przez dziecko antygenu D, bowiem żaden z rodziców nie posiada takiego na swoich erytrocytach. Zatem w tym przypadku nie będzie zagrożenia konfliktem serologicznym (przynajmniej nie w układzie Rh). Jeśli jednak ojciec dziecka jest RhD-dodatni, to istnieje realne ryzyko odziedziczenia przez dziecko dominującego allelu D, który będzie warunkował obecność antygenu D na jego krwinkach. Właśnie w takich przypadkach będzie mogło dojść do wystąpienia konfliktu serologicznego pomiędzy matką, a płodem.

Podczas poronienia, przy porodzie siłami natury, czy cięciu cesarskim może dojść do przecieku matczyno-płodowego, czyli przedostania się pewnej ilości krwi dziecka do krwioobiegu matki. W sytuacji kontaktu krwinek niezgodnych grupowo, układ immunologiczny matki rozpoznaje krwinki płodu jako obce i wytwarza przeciwciała odpornościowe przeciwko antygenowi D na tych krwinkach (w przypadku konfliktu w układzie Rh). W związku z tym, że przeciwciała powstają najczęściej w pierwszej ciąży (w wyniku kontaktu krwi podczas poronienia czy porodu), nie stanowią one zagrożenia dla pierwszego dziecka. Zagrożona jest natomiast kolejna konfliktowa ciąża. W przypadku rozwijania się kolejnego płodu RhD-dodatniego, wytworzone w poprzedniej ciąży przeciwciała IgG będą przenikać przez barierę łożyskową i łączyć się z niezgodnymi grupowo krwinkami płodu prowadząc do ich niszczenia. Masowe niszczenie płodowych erytrocytów doprowadza do tzw. choroby hemolitycznej płodu (immunologicznej niedokrwistości), a w konsekwencji uogólnionego obrzęku płodu, zgonu wewnątrzmacicznego lub urodzenia niezdolnego do życia noworodka.

Czy do konfliktu serologicznego może dojść już podczas pierwszej ciąży?

Jak już wspominano, o zagrożeniu, jakie niesie za sobą konflikt serologiczny, mówi się głównie w odniesieniu do kolejnych konfliktowych ciąż. Należy jednak pamiętać, że sytuacja taka nie jest regułą. Zdarzają się bowiem pewne stany położnicze podczas których może dochodzić do zwiększonego przecieku matczyno-płodowego. Oznacza to, że już w czasie trwania pierwszej ciąży niezgodnej grupowo może dojść do kontaktu krwinek matki z krwinkami płodu. Dzieje się tak najczęściej w sytuacjach związanych z patologią ciąży, takich jak inwazyjna diagnostyka prenatalna (amniopunkcja, biopsja kosmówki, kordocenteza) oraz zagrażający poród przedwczesny, przebiegający z krwawieniem z dróg rodnych. Należy także pamiętać o stanach takich jak poronienie, przerwanie ciąży oraz usunięcie ciąży pozamacicznej. Również w tych przypadkach może dojść do immunizacji matki i wytworzenia przez jej organizm przeciwciał odpornościowych, które będą stanowić zagrożenie dla kolejnej, prawidłowo rozwijającej się ciąży. Przeciwciała odpornościowe przeciwko krwinkom czerwonym mogą być również obecne we krwi kobiet, które miały w przeszłości transfuzję krwi niezgodnej grupowo oraz u narkomanek używających zanieczyszczonych obcą krwią strzykawek (powtarzające się mikrodawki antygenu D).

Badanie przeciwciał w ciąży

Współcześnie możliwe jest wczesne wykrycie konfliktu serologicznego oraz podjęcie działań zapobiegających wytwarzaniu matczynych przeciwciał i uszkodzeniu płodu. Zgodnie z obowiązującym standardem opieki okołoporodowej (rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 16.08.2018r.), każda ciężarna powinna do 10. tygodnia ciąży mieć oznaczoną grupę krwi (co najmniej w układach AB0 i Rh) oraz wykonane badanie w kierunku obecności przeciwciał odpornościowych. Dalsze postępowanie uzależnione jest od otrzymanych wyników:

• W przypadku RhD-ujemnej matki i braku przeciwciał odpornościowych zaleca się powtórzenie badania przeciwciał jeszcze dwukrotnie w kolejnych trymestrach- pomiędzy 21, a 26 tygodniem ciąży oraz pomiędzy 27, a 32 tygodniem ciąży
• W przypadku obecności przeciwciał odpornościowych, niezależnie od grupy krwi matki, konieczna jest identyfikacja rodzaju przeciwciał oraz określenie ich miana. W zależności od wyniku zaleca się postępowanie zachowawcze lub pogłębioną diagnostykę i opiekę w poradni specjalistycznej.

Konflikt serologiczny a ciąża

Ciąża, podczas której wystąpił konflikt serologiczny, wymaga szczególnej uwagi i opieki lekarza (ginekolog). Jej prawidłowe prowadzenie, oznaczanie matczynych przeciwciał odpornościowych oraz badania kontrolne płodu są niezbędne by doprowadzić ciążę bezpiecznie do rozwiązania i uchronić dziecko przed chorobą. Jeszcze jedną istotną sprawą jest właściwe wdrożenie tzw. profilaktyki śródciążowej. Profilaktyka taka zalecana jest kobietom RhD-ujemnym, u których nie wykryto przeciwciał odpornościowych. Polega ona na domięśniowym podaniu immunoglobuliny anty-RhD w 28- 30 tygodniu ciąży, w celu zapobiegnięcia ewentualnej immunizacji matki przez erytrocyty płodu. W ciąży pojedynczej podaje się jednorazową dawkę 300 µg immunoglobuliny, natomiast w ciąży bliźniaczej 450 µg. Należy dodatkowo pamiętać, by przed podaniem profilaktycznej immunoglobuliny jeszcze raz sprawdzić poziom przeciwciał odpornościowych (tzn. pomiędzy 28, a 30 t.c.).

Kolejnym sposobem by zapobiec wytworzeniu przez matkę przeciwciał anty-RhD jest wdrożenie profilaktyki poporodowej. Stosowana jest ona również po poronieniu, inwazyjnej diagnostyce prenatalnej (np. amniopunkcji) oraz usunięciu ciąży pozamacicznej, ponieważ także w tych sytuacjach może dojść do immunizacji matki. Profilaktyka ta polega na domięśniowym podaniu immunoglobuliny anty-RhD, w czasie nieprzekraczającym 72h od porodu lub innego zdarzenia powikłanego krwawieniem z dróg rodnych. Dawka immunoglobuliny zależy od przebiegu porodu - w przypadku porodu fizjologicznego stosowane jest 150 µg, a w przypadku porodu patologicznego (np. poród mnogi, poród martwego płodu) 300 µg. W sytuacji, gdy immunoglobulina anty-RhD nie została podana w rekomendowanym czasie, należy ją zastosować niezwłocznie, jednak nie później niż do 10 dni od czasu narażenia na immunizację. Warto jeszcze zaznaczyć, że zastosowanie profilaktyki śródciążowej nie zwalnia z podania immunoglobuliny anty-RhD również po porodzie!

Ciąża konfliktowa w przebiegu której wykryto u matki przeciwciała odpornościowe w wysokim mianie jest szczególnie zagrożona i wymaga specjalistycznego postępowania. W celu rozpoznania ewentualnej choroby hemolitycznej płodu, przeprowadza się nieinwazyjne badanie z użyciem USG Doppler. Badanie to ma na celu określenie przepływów w tętnicy środkowej mózgu dziecka, a jego nieprawidłowy wynik jest wystarczający do postawienia diagnozy i wdrożenia odpowiedniego leczenia. Jedyną skuteczną terapią choroby hemolitycznej płodu jest wewnątrzmaciczne przetaczanie krwi - transfuzje dopłodowe. Leczenie takie odbywa się w wysokospecjalistycznych ośrodkach i jest powtarzane co 2-4 tygodnie do końca ciąży.

Źródła:

1. Baczyńska-Strzecha M., Kalinka J. ; Profilaktyka śródciążowa i okołoporodowa konfliktu serologicznego, The role of antenatal and postpartum anti-D prophylaxis in the prevention of maternal-foetal anti-RhD alloimmunisation; Gin. Perinat. Prakt. 2018; 3 (2): 64–69 
2. Bręborowicz G. Położnictwo i ginekologia tom 1PZWL Warszawa 2015, wyd.2
3. Guz K., Orzińska A. et al. Aktualny stan i perspektywy nieinwazyjnej diagnostyki prenatalnej w konfliktach matczyno-płodowych, Actual status and perspectives of the noninvasive prenatal diagnostics in feto-maternal incompatibilities, JTM 2010; 3 (4): 144–154 
4. Zalecenia dotyczące stosowania immunoglobuliny anty-RhD w profilaktyce konfliktu matczyno-płodowego w zakresie antygenu D z układu Rh obowiązujące od dnia 18 grudnia 2015 roku.