Zakrzepica żył - przyczyny, objawy, leczenie

Zakrzepica to powstanie zakrzepu krwi w układzie żył głębokich, w 90% przypadków choroba dotyczy żył głębokich kończyn dolnych. W zależności od lokalizacji może przyjmować postać bezobjawową lub objawową, stwarzającą duże zagrożenie masywną zatorowością płucną. Sprawdź jakie są przyczyny i objawy zakrzepicy, jakie są możliwości leczenia. Dowiedz się czego nie wolno chorym na zakrzepicę i jak wygląda profilaktyka.

Co to jest zakrzepica?

Zakrzepica to powstanie zakrzepu krwi w układzie żył głębokich. Jej objawy są często bardzo subtelne, jednak ważne jest jej wczesne wykrycie, by nie dopuścić do powstania groźnych dla życia powikłań, do których należy m.in. zatorowość płucna. Dowiedz się komu grozi zakrzepica, jakie są jej objawy i metody leczenia. Zakrzepica żył głębokich jest jedną z dwóch, obok zatorowości płucnej, manifestacji żylnej choroby zakrzepowo zatorowej (ŻChZZ). Najczęściej, bo aż w 90% przypadków dotyczy ona żył głębokich kończyn dolnych. Lokalizuje się zwykle w dalszym odcinku kończyny dolnej (żyły piszczelowe i strzałkowe). Przyjmuje wtedy postać bezobjawową, ustępuje samoistnie i wiąże się z niewielkim ryzykiem klinicznie istotnej zatorowości płucnej. Może jednak dotyczyć również większych żył - żyły podkolanowej i żyły udowej, przyjmuje wtedy postać objawową i stwarza duże zagrożenie masywną zatorowością płucną. Kończyny górne bywają objęte zakrzepicą w bardzo nielicznych przypadkach. Ta lokalizacja ma często związek z ciężkimi chorobami układowymi lub chorobą nowotworową.

Zakrzepica – przyczyny

Do powstania zakrzepu w żyle prowadzą trzy główne czynniki tworzące tzw. triadę Virchowa

• zwolnienie przepływu krwi (np. wskutek unieruchomienia kończyny lub ucisku żyły)
• przewaga czynników prozakrzepowych nad inhibitorami krzepnięcia i czynnikami fibrynolitycznymi (trombofilie wrodzone i nabyte, choroby nowotworowe, autoimmunologiczne, ciąża i połóg, zespół nerczycowy)
• uszkodzenie ściany naczyniowej (np. w wyniku urazu lub mikrourazów podczas operacji kończyny dolnej, jamy brzusznej i miednicy, cewnikowanie dużych naczyń).

Zwykle potrzebne są ponad dwie takie komponenty, by mogło dojść do rozwoju zakrzepicy.

Zakrzepica - objawy

Zakrzepica żył głębokich w 2/3 przypadków nie powoduje istotnego utrudnienia odpływu krwi z kończyny i przebiega bez objawów. Objawowa zakrzepica to w 60-90% przypadków zakrzepica odcinka bliższego danej kończyny. Objawy zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej są następujące:

• Ból łydki podczas chodzenia
• Obrzęk podudzia lub całej kończyny
• Tkliwość lub bolesność przy ucisku (rzadko obecny jest ból spoczynkowy)
• Ocieplenie kończyny
• Widoczne poszerzenie żył powierzchownych utrzymujące się pomimo uniesienia kończyny pod kątem 45°
• Stan podgorączkowy, a niekiedy gorączka
• objaw Homansa (ból łydki pojawiający się przy biernym zgięciu grzbietowym stopy)

Objawy zakrzepicy żył głębokich kończyny górnej są podobne do powyższych. W obrazie dominuje obrzęk kończyny, jej ucieplenie i ból. Należy również pamiętać, że w związku z częstym barakiem objawów zakrzepicy żylnej, pierwszym objawem ZŻG może być wystąpienie epizodu zatorowości płucnej.

Czego nie wolno przy zakrzepicy?

Pacjent, który przebył w przeszłości epizod zakrzepicy, bądź jest w trakcie jej leczenia, powinien unikać wszelkich czynników ryzyka mogących spowodować nawrót choroby. Należą do nich:

• Długotrwały (>6-8h) lot samolotem w klasie ekonomicznej, zwłaszcza połączony ze snem w pozycji siedzącej - w wypadku pozycji przymusowej uniemożliwiającej swobodne poruszanie się, zaleca się wstawanie co 1-2h i rozprostowanie nóg
• Odwodnienie
• Otyłość -pacjent nie powinien przekraczać BMI>30 kg/m2
• Doustna antykoncepcja hormonalna- sprzyja ona stanowi nadkrzepliwości, dlatego zaleca się przejście na inne formy antykoncepcji
• W przypadku przebycia zabiegu operacyjnego, pacjent powinien jak najszybciej zostać uruchomiony (wstawanie z łóżka, rehabilitacja, fizjoterapia)

Zakrzepica - leczenie

Leczenie objawowej i bezobjawowej zakrzepicy żył głębokich jest takie samo. Obejmuje ono:

• Wczesne pełne uruchomienie pacjenta po zabiegu operacyjnym
• Leczenie uciskowe - na kończynę zakładany jest opatrunek uciskowy, który następnie po ustąpieniu obrzęku, zastępowany jest pończochą lub podkolanówką elastyczną. Innym sposobem jest prowadzenie za pomocą specjalnego urządzenia tzw. przerywanego ucisku pneumatycznego, który polega na umieszczeniu kończyny w mankietach (są one podobne do mankietów używanych do mierzenia ciśnienia), które następnie zostają sekwencyjnie napełniane powietrzem, co ułatwia odpływ krwi żylnej z kończyny i „pompowanie” jej w kierunku serca
• Leczenie przeciwkrzepliwe - prowadzone jest najczęściej za pomocą leków z grupy NOAC (nowe doustne antykoagulanty), heparyn lub antagonistów witaminy K
• Umieszczenie filtru w żyle głównej dolnej- nie należy do standardowego postępowania i należy je rozważyć jedynie u chorych ze świeżą zakrzepicą odcinka bliższego kończyn dolnych, którzy posiadają przeciwskazania do leczenia przeciwkrzepliwego. Preferuje się filtry czasowe, które u większości chorych udaje się usunąć po kilku tygodniach
• Leczenie trombolityczne - Jest to zabieg wewnątrznaczyniowy mający na celu rozpuszczenie zakrzepu. Lek podawany jest miejscowo za pomocą specjalnego cewnika, który jest wprowadzany bezpośrednio do zakrzepu. Takie postępowanie jest zazwyczaj połączone z mechaniczną fragmentacją zakrzepu i usunięciem jej fragmentów.

Profilaktyka zakrzepicy

Profilaktyka zakrzepicy to między innymi badanie genetyczne, wczesne uruchamianie po zabiegach operacyjnych, stosowanie leków przeciwzakrzepowych i metody mechaniczne:

• pończochy elastyczne o stopniowanym ucisku (PSU), ew. odpowiednio zakładane bandaże elastyczne; PSU zapobiegają bezobjawowej ZŻG i zakrzepicy żył powierzchownych u osób podróżujących samolotem przez >4 h;
• urządzenie do przerywanego ucisku pneumatycznego (PUP) kończyn dolnych i kończyn górnych oraz pompy uciskające stopę;

Połączenie metod mechanicznych i farmakologicznych wydaje się skuteczniejsze niż stosowanie tylko jednej i jest zalecane u chorych obciążonych dużym ryzykiem wystąpienia ŻChZZ.

Profilaktyka jest szczególnie istotna w grupach zwiększonego ryzyka ŻChZZ:

• u chorych leczonych chirurgicznie i po urazach
• u chorych na nowotwór złośliwy
• u osób odbywających długotrwałe podróże samolotem lub wielogodzinną podróż jako pasażerowie samochodem
• u wszystkich noszenie luźnego ubrania nieuciskającego kończyn dolnych i talii, picie dużej ilości napojów bezalkoholowych, unikanie alkoholu i napojów zawierających kofeinę, w trakcie lotu częste napinanie mięśni podudzi, zginanie palców lub stawanie na palcach oraz unikanie snu w pozycji siedzącej)
• dla osób z istotnie zwiększonym ryzykiem ŻChZZ (np. niedawny zabieg operacyjny, przebyty epizod ŻChZZ, połóg, aktywna choroba nowotworowa lub ≥2 czynniki ryzyka, w tym kombinacja powyższych z hormonalną terapią zastępczą, otyłością lub ciążą) założenie podkolanówek o stopniowanym ucisku albo wstrzyknięcie przed odlotem pojedynczej profilaktycznej dawki HDCz. Jeśli nie ma możliwości zastosowania pończoch uciskowych ani HDCz, sugeruje się przyjęcie przed lotem ASA.
• u kobiet w ciąży i połogu, mających zwiększone ryzyko choroby

Źródła:

1. Andrzej Szczeklik, Piotr Gajewski: Interna Szczeklika 2014. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2014. ISBN 978-83-7430-405-4

2. Medycyna praktyczna 9 (331) 2018 prof. dr hab. n. med. Krystyna Zalewska Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa- postępy 2017/2018

3. Medycyna praktyczna 9 (331) 2018 prof. dr hab. n. med. Krystyna Zalewska Profilaktyka pierwotna ŻChZZ