Zespół Edwardsa - przyczyny, objawy, rokowania

Zespół Edwardsa, czyli trisomia 18. chromosomu to rzadko występująca choroba genetyczna, którą można już zdiagnozować w trakcie życia płodowego. Dziecko urodzone z tym zespołem jest obciążone licznymi wadami wrodzonymi, które niestety są przyczyną wysokiego odsetka zgonów już w pierwszym roku życia. Jakie zmiany w kariotypie odpowiadają za powstawanie zespołu Edwardsa? Czym charakteryzuje się dziecko z tą chorobą genetyczną? Dowiedz się, w jaki sposób na etapie badań prenatalnych można oszacować ryzyko wystąpienia tej wady genetycznej i jak współczesna medycyna może poprawić jakość życia chorych dzieci.

Zespół Edwardsa – przyczyny

Częstość występowania trisomii 18 u żywo urodzonych noworodków wynosi 1:3-6 tys. Podobnie jak w przypadku zespołu Downa, częściej spotykana jest u potomstwa kobiet powyżej 35 roku życia. Wykazano również, że 4 razy częściej występuje u płodów żeńskich. Zespół Edwardsa to trisomia 18. chromosomu. Oznacza to, że w 18 parze chromosomów homologicznych występuje dodatkowy (trzeci) chromosom. Zwykle jest to wynikiem nondysjunkcji (niewłaściwego podziału chromosomów homologicznych) w pierwszym lub drugim podziale mejotycznym. Jedynie w około 10% przypadków u chorych występuje mozaikowość, czyli w komórkach obecne są dwa genotypy: jeden całkowicie prawidłowy a drugi z pełną trisomią 18. W tych przypadkach obraz choroby może być różny: od w pełni wyrażonego zespoły Edwardsa do pozornie normalnego fenotypu. Najrzadziej spotykaną aberracją chromosomów jest translokacja, czyli mutacja polegająca na przemieszczeniu się fragmentu chromosomu.

Zespół Edwardsa – objawy

Pierwsze objawy występowania choroby można już zaobserwować w życiu płodowym. Zwykle chory płód wykazuje małą aktywność ruchową, a w badaniu USG widoczne jest, wśród innych wad charakterystyczne ułożenie dłoni w zaciśniętą piąstkę tak, że palec wskazujący i piąty (mały) są nałożone na pozostałe palce. Obserwuje się również niedorozwój łożyska oraz obecność pojedynczej tętnicy pępowinowej. Obraz choroby zależy od rodzaju zburzeń genetycznych oraz momentu ich wystąpienia. Najczęstszą przyczyną zgonów dzieci z powodu zespołu Edwardsa są współistniejące wady serca występujące w ponad 95% przypadkach. Zwykle występuje ubytek przegrody międzykomorowej (VSD) lub przetrwały przewód tętniczy Botalla (PDA). Inne charakterystyczne objawy:

• niska masa urodzeniowa,
• hipertonia (zwiększone napięcie mięśniowe),
• trudności w karmieniu (osłabiony odruch ssania),
• mała głowa o charakterystycznym kształcie: mała, niedorozwinięta żuchwa i wypukła potylica,
• nisko osadzone, zniekształcone małżowiny uszne,
• rozszczep warg i/lub podniebienia ,
• płetwiastość szyi,
• nerka podkowiasta,
• u chłopców wnętrostwo (niezstąpienie jąder),
• przepuklina przepony,
• atrezja przełyku z przetoką tchawiczo-przełykową i inne wady ze strony jelit,
• zaćma,
• upośledzenie umysłowe.

Zespół Edwardsa - badania prenatalne

Zespół Edwardsa jest możliwy do wykrycia już na etapie ciąży. Najprostszym badaniem jest badanie USG, które pozwala stwierdzić nieprawidłowości w budowie (hipotrofia, charakterystyczne ułożenie palców rąk), wady serca czy nerek oraz ocenić przezierność karkową. W I trymestrze wykonuje się test PAPP-A, oceniający szansę wystąpienia trisomii chromosomu 18, 21 i 13. Kolejnym testem bezinwazyjnym jest wyizolowanie wolnego DNA płodowego z krwi matki i na tej podstawie szacuje się ryzyko wystąpienia wad związanych z kariotypem. Do inwazyjnych badań, pozwalających zdiagnozować płód należy amniopunkcja i biopsja kosmówki.

Zespół Edwardsa – przeżywalność

Większość ciąż z ryzykiem trisomii chromosomu 18, ulega samoistnemu poronieniu w okresie zarodkowym lub płodowym. Dzieciom urodzonym zespołem Edwardsa towarzyszą liczne zaburzenia wielonarządowe, zwłaszcza wady rozwojowe serca są szczególnie niebezpieczne, co przekłada się na przeżywalność dzieci rodzących się z trisomią chromosomu 18. Z tego powodu rokowania są bardzo złe. Z licznych badań nad przypadkami wystąpienia zespołu wynika, że mediana przeżycia waha się od 2,5 do 14,5 dnia. Około 55-65% noworodków rodzących się z zespołem Edwardsa umiera w ciągu pierwszego tygodnia życia, a 90% nie dożyje 6. miesiąca. Jedynie 5-10 % przeżywa rok, jednak rozwój tych dzieci jest głęboko upośledzony. Tylko niewielki odsetek pacjentów dożywa 1-2 dekady.

Choroba Edwardsa - czy można mówić o leczeniu?

Niestety współczesna medycyna jest bezsilna i nie znaleziono skutecznego sposobu leczenia zespołu Edwardsa. Podejmowane działania medyczne mają na celu poprawę jakości życia oraz korektę niektórych wad. Nie wpływa to jednak znacząco na wydłużenie życia małych pacjentów. W większości przypadków wystąpieniu zespołu Edwardsa towarzyszą wrodzone wady serca. Do najczęstszych zaburzeń budowy tego narządu należą ubytki w przegrodzie międzykomorowej i międzyprzedsionkowej, drożny przewód tętniczy oraz wady zastawkowe. Wady te, jeśli występują samodzielnie, nie są uważane za czynnik zwiększający śmiertelność u noworodków. Jednak w ich przebiegu może dojść do niewydolności serca i nadciśnienia płucnego, co może być przyczyną przedwczesnego zgonu. Ostatnie badania pokazują, że większość pacjentów z trisomią 18 przeżywa paliatywne i korekcyjne operacje serca i są wypisywani ze szpitala.

Operacje poprawiają jakość życia zarówno dzieci jak i ich rodziców. Noworodki leczone kardiochirurgicznie żyją zwykle dłużej w porównaniu do leczonych tylko farmakologicznie. Należy pamiętać, że stopień zaawansowania wady serca oraz stan ogólny różną się u poszczególnych dzieci. Ważne jest indywidualne podejście, które pozwoli na wybranie optymalnego sposobu leczenia. Udowodniono, że dzieci z zespołem Edwardsa mają większą predyspozycję rozwinięcia z czasem nowotworów wewnątrzbrzusznych, zwłaszcza guza Wilmsa (złośliwy nowotwór nerek) i hepatoblastomy (rzadki złośliwy guz wątroby). Dlatego od 6. miesiąca życia zaleca się badania przesiewowe w kierunku zmian w jamie brzusznej, wykonując w tym celu USG co 6 miesięcy.

U dużego odsetka dzieci występują trudności w karmieniu, głównie problemy ze ssaniem i połykaniem. Dlatego już w pierwszych dniach wymagają założenia sondy żołądkowej i otrzymywania pokarmów tą drogą. U dzieci starszych, około 8 miesiąca można założyć gastrostomię. Ma to zwłaszcza zastosowanie u pacjentów, którzy urodzili się z zarośniętym przełykiem. W tej sytuacji warto rozważyć również operacyjną plastykę przełyku, w celu odtworzenia drożności przewodu pokarmowego. Często spotykanym zaburzeniem w układzie pokarmowym, u tych dzieci jest również refluks żołądkowo- przełykowy, który może sprzyjać aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych. Niektóre dzieci z czasem uczą się przyjmować jedzenie doustnie, jednak mając na uwadze ich bezpieczeństwo, należy dokładnie ocenić ich stan.

Źródła:

1. Cereda A, Carey JC. The trisomy 18 syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2012 Oct 23;7:81. doi: 10.1186/1750-1172-7-81. PMID: 23088440; PMCID: PMC3520824.

2. Rosa RF, Rosa RC, Zen PR, Graziadio C, Paskulin GA. Trisomy 18: review of the clinical, etiologic, prognostic, and ethical aspects. Rev Paul Pediatr. 2013 Jan-Mar;31(1):111-20. English, Portuguese. doi: 10.1590/s0103-05822013000100018. PMID: 23703053.

3. Gerard Drewa, Tomasz Ferenc. Genetyka medyczna. Podręcznik dla studentów. Elsevier Urban & Partner. Wrocław 2011. ISBN 978-83-7609-295-9

4. Wanda Kawalec, Ryszard Grenda, Marek Kulus. Pediatria. Tom I. Warszawa 2018. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. ISBN 978-83-200-5581-8

5. Szmyd K., Śmigiel R., Królak-Olejnik B., Propozycje postępowania z noworodkiem po urodzeniu w przypadku rozpoznania wady letalnej w okresie prenatalnym, Pediatria polska 2014, tom 89, nr 6.