Kiedy dziecko często choruje

Prawdopodobnie każdemu rodzicowi spędza sen z powiek pytanie: Czy moje dziecko nie choruje za często? A może to astma? Może alergia? Może zła odporność. A może po prostu jest to nieszczęśliwy zbieg okoliczności. W celu rzeczywistej oceny należy się zastanowić co jest normą, a kiedy ilość infekcji powinna skłonić lekarza do dalszej diagnostyki nawrotowych infekcji. Ilość infekcji nie budząca niepokoju klinicznego może być różna w zależności od wieku dziecka oraz uczęszczania do placówek edukacyjno-opiekuńczych.

Zdecydowanie rzadziej będą chorować dzieci pozostające w domu, które nie uczęszczają do żłobka lub przedszkolach, bądź nie mają rodzeństwa w takich placówkach. W tym gronie spodziewamy się kilku infekcji w skali roku. Tymczasem w grupie żłobkowo-przedszkolnej można się spodziewać nawet do dwunastu infekcji górnych dróg oddechowych rocznie. 

Z pytaniami o nadmierną ilość infekcji w gabinecie pediatrycznym, przychodzą najczęściej rodzice tej grupy wiekowej dzieci. Do pogłębienia diagnostyki nawrotowych infekcji powinna skłonić ich częstotliwość, jednak dla decyzji o dalszej diagnostyce ważny jest też obraz tych infekcji. 

Ile razy można zachorować?

Nawracające zapalenia ucha środkowego ≥ 4/rok, ≥ 2 rocznie zapalenia zatok powinny skłonić do poszukiwania przyczyny laryngologicznej, alergologicznej lub immunologicznej. Więcej niż 2 zapalenia płuc lub inne ciężkie zakażenia (najczęściej te wymagające hospitalizacji, w tym posocznica) zasugerują konieczność pogłębienia diagnostyki pulmonologicznej, alergologicznej i immunologicznej.

Wzrastanie a infekcje

Istotnymi elementami badania fizykalnego jest prawidłowy rozwój dziecka w oparciu o siatki centylowe. Brak przyrostu masy ciała lub zahamowanie wzrastania, konieczność antybiotykoterapii dożylnej lub zakażenia nietypowymi patogenami w połączeniu wyżej wymienionymi objawami, będą budzić czujność lekarza prowadzącego. Bilanse zdrowia i regularne, zgodne z zaleceniami z książeczki zdrowia dziecka pomiary przyrostu masy ciała i wzrostu, pozwalają wcześnie uchwycić problemy zdrowotne dziecka, nawet jeśli w danym momencie życia, nie prezentuje ono innych objawów. 

Może przyczyna jest w domu?

Przychodząc do lekarza z pytaniem „czy moje dziecko nie choruje za często”, warto do takiej wizyty się przygotować i zapytać najbliższą rodzinę o występowanie zaburzeń genetycznych, chorób alergicznych, astmy oskrzelowej, niedoborów odporności lub nagłych zgonów, zwłaszcza we wczesnym dzieciństwie. Warto również zastanowić się nad środowiskiem w jakim przebywa dziecko. Czy jest to liczne grono ludzi, a tym samym ciągłe narażenie na nowe patogeny, czy w miejscu przebywania dziecka nie ma narażenia na substancje szkodliwe sprzyjające infekcjom, i czy w końcu dziecko nie jest narażone na smog lub dym tytoniowy. Ten ostatni znacznie sprzyja nawrotowym infekcjom i pomimo często spotykanego w gabinecie stwierdzenia „nie palę przy dziecku”, zapach odzienia lub zabawek dziecka, świadczy o narażeniu na dym i substancje smoliste, nawet jeśli rodzic w tym celu wychodzi na zewnątrz. 

Kiedy zatem nie pogłębiać diagnostyki lub zrobić to w ograniczonym zakresie? 

Długie okresy dobrego zdrowia, nawet te w okresie letnim, przy prawidłowy rozwoju fizycznym dziecka, braku objawów ze strony innych narządów, szybkiej odpowiedzi na leczenie lub tendencja do samoistnego ustępowania infekcji, pozwalają w większości ukoić zaniepokojone serca rodziców i odstąpić od nadmiernej diagnostyki, która również bywa szkodliwa i wątpliwa etycznie. 

Wśród nawracających infekcji warto przyjrzeć się nawracającym zapaleniom płuc. Jak wspomniano wyżej ≥2 zapalenia płuc rocznie lub łącznie 3 zapalenia płuc w ciągu życia powinny skłonić do zastanowienia się nad potencjalnymi przyczynami tych zakażeń. 

Co pediatra może chcieć wiedzieć o dziecku ?

Wywiad pediatryczny zaczyna się już w ciąży. Tym samym wszelkie problemy wikłające ciążę takie jak dym tytoniowy, infekcje w ciąży lub inne komplikacje matczyno-płodowe będą istotne w trakcie badania. 

Kolejnym elementem, na który pediatra zwróci uwagę jest okres okołoporodowy i okres adaptacyjny. Tym samym problemy takie jak wcześniactwo lub dysplazja oskrzelowo-płucna będą sprzyjać nawracającym zapaleniom płuc. Są również związane ze zbyt małym stężeniem przeciwciał matczynych, których największa ilość przedostaje się przez łożysko ok. 4 tygodnie przed porodem. 

Początek nawracających zakażeń już we wczesnym okresie niemowlęcym, bądź współwystępowanie zakażeń poza układem oddechowym wraz z tendencją do atopii lub ciągłe utrzymywanie się objawów, bez żadnych przerw wzbudza uzasadniony niepokój zarówno rodzica, jak i lekarza prowadzącego. 

Oczywiście nagłe wystąpienie nawracających infekcji u wcześniej niechorującego dziecka, bez ewidentnej przyczyny również powinno skłonić do poszukiwania przyczyn tych infekcji. Nasze pociechy poznając świat mogą zaaspirować ciało obce, które, o ile nie zostanie zauważone, może pozostać w drogach oddechowych na wiele miesięcy, a nawet lat. Pulmonolodzy znajdowali w oskrzelach orzeszki, fragmenty innych pokarmów, elementy zabawek, a nawet śrubki.

Jednym z ostatnich elementów wywiadu lekarskiego jest wywiad rodzinny oraz używki. Wspomniane wyżej narażenie na dym tytoniowy upośledza czynność płuc, zwiększa przyleganie bakterii, zmniejsza produkcję reaktywnych form tlenu hamuje aktywność komórek odpowiedzi immunologicznej. Powoduje, wraz z innymi zanieczyszczeniami przewlekłe zapalenie oskrzelików i pęcherzyków płucnych. 

Jakie inne przyczyny mogą sprzyjać nawracającym infekcjom dróg oddechowych?

Choć przewód pokarmowy wydaje się być zupełnie osobnym układem, tak nie jest. Tym samym zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, zarówno czynnościowe, jak i neurologiczne, a także refluks żołądkowo-przełykowy będą sprzyjały częstym mikroaspiracjom treści pokarmowej.

Wspomniane wyżej ciało obce prowadzi do miejscowego zwężenia dróg oddechowych i zaburza ich funkcję. Podobny obraz mogą dać wady anatomiczne takie jak przegrody w świetle oskrzeli, ucisk na oskrzele spowodowany nieprawidłową anatomią tętnic, czasem może to być efektem powiększenia serca w przebiegu wady serca lub powiększenia węzłów chłonnych, czasem bywa to ucisk spowodowany rosnącym guzem w obrębie klatki piersiowej. 

Warto wspomnieć o rzadszych, ale istotnych przyczynach nawrotowych infekcji. U źródła leżą choroby genetyczne takie jak mukowiscydoza  czy pierwotna dyskineza rzęsek, mogą to być również pierwotne lub nabyte niedobory odporności zarówno swoistej, jak i nieswoistej. Odpowiedź immunologiczna

Jak wygląda dalsza diagnostyka?

W pierwszej kolejności dziecko będzie miało wykonane podstawowe badania laboratoryjne, które wraz z badaniami obrazowymi takimi jak RTG klatki piersiowej pomogą wstępnie zdecydować o kierunku dalszej diagnostyki.  Może być konieczne jej poszerzenie o diagnostykę laryngologiczną, alergologiczną, pulmonologiczną, genetyczną lub immunologiczną.  Wśród bardziej inwazyjnych badań należy wymienić bronchofiberoskopię oraz tomografię klatki piersiowej. 

Reasumując częste infekcje, choć dla rodziców niepokojące, w większości są uciążliwą normą i nie wymagają dalszej diagnostyki. Jednak pewne objawy lub elementy wywiadu sugerują konieczność poszerzenia diagnostyki, która bywa długą i żmudną drogą zanim uda się ustalić przyczynę. 

Zródła:

1. Glezen W.P., Denny F.W.: Epidemiology of acute lower respiratory disease in children. N. Engl. J. Med., 1973; 288: 498–505 
2. Joshi A.Y., Iyer V., Hagan J.B., St Sauver J.L., Boyce T.G.: Incidence and temporal trends of primary immunodeficiency: a population-based cohort study. Mayo Clin. Proc., 2009; 84: 16–22  Jeffrey Modell Foundation. 10 Warning signs. www.info4pi.org. Accessed August 13, 2018 
3. Subbarayan A., Colarusso G., Hughes S.M., et al.: Clinical features that identify children with primary immunodeficiency diseases. Pediatrics, 2011; 127: 810–816
4. Been J.V., Nurmatov U.B., Cox B. i wsp.: Effect of smoke-free legislation on perinatal and child health: a systematic review and meta-analysis. Lancet., 2014; 383 (9928): 1549–1560 
5. Pettijohn K., Shay S., West A.: Necrotizing pulmonary infection from retained foreign body: case report and review of the literature. Int. J. Ped. Otolaryngol. Extra., 2017; 17: 14–18 
6. Vaughan D., Katkin J.P., Chronic and recurrent pneumonias in children. Semin. Respir. Infect., 2002; 17 (1): 72 
7. Ypusif T.I., Elnazir B.: Approach to a child with recurrent pneumonia. Sudan. J. Paediatr., 2015; 15: 71–77 
8. Kaymaz N., Özçelik U., Demir N. i wsp.: Swallowing dysfunction as a factor that should be remebered in recurrent pneumonia: videofluoroscopic swallow study. Minerva Pediatr., 2017; 69 (5): 396–402