Rola fizjoterapii w reumatyzmie

Reumatoidalne zapalenie stawów to choroba o nie do końca rozpoznanym pochodzeniu. W jej leczeniu istotną rolę pełni fizjoterapia, która nie tylko pozwala zmniejszyć dolegliwości bólowe, ale również poprawia codzienne funkcjonowanie. W połączeniu z odpowiednio dobraną farmakoterapią oraz samodzielną aktywnością pacjenta może prowadzić do zmniejszenia aktywności choroby oraz poprawy jakości życia.

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) – charakterystyka schorzenia, przyczyny powstawania

Reumatoidalne zapalenie stawów, w skrócie nazywane RZS, jest chorobą tkanki łącznej o podłożu immunologicznym. Cechują ją nieswoiste zapalenie stawów oraz powikłania układowe prowadzące niekiedy do niepełnosprawności. Jeśli chodzi o przebieg kliniczny, w schorzeniu tym możemy wyróżnić dwie postacie:

• stawową - charakteryzującą się zajęciem głównie stawów,
• układową - charakteryzującą się zajęciem narządów wewnętrznych, takich jak np. serce, nerki, śledziona, a także zaburzeniem pracy układu nerwowego, oddechowego oraz negatywnie wpływającą na narząd wzroku.

Przyczyny powstania RZS nie są w pełni rozpoznane. Na rozwój choroby może mieć wpływ kilka różnorodnych czynników. Już od kilkudziesięciu lat przypuszcza się, że w zainicjowaniu procesu chorobowego może brać udział retrowirus. Brane są również pod uwagę inne zakażenia wirusowe, takie jak wirus różyczki czy niektóre wirusy wywołujące choroby zwierzęce. Dawniej sądzono, że mogą to być paciorkowce, prątki gruźlicy oraz mykoplazmy. Przypuszczenia te nie znalazły jednak potwierdzenia w nowszych badaniach. Dotychczas ani z krwi, ani z płynu stawowego nie udało się wyhodować drobnoustrojów, które okazałyby się odpowiedzialne za powstanie reumatoidalnego zapalenia stawów. Stąd powszechne uznanie zdobyły teorie, w których zasadniczą rolę przypisuje się mechanizmom immunologicznym.

RZS – rozpoznanie i objawy choroby

Rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów odbywa się na podstawie standardów przyjętych przez Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne (American College of Reumatology – ACR) i Europejską Ligę do walki z Chorobami Reumatycznymi. Kryteria te powstały do identyfikacji chorych we wczesnej fazie, jak również w celu wyłonienia pacjentów ze złymi rokowaniami w dalszym etapie leczenia.

W diagnostyce RZS stosuje się również różnorodne badania laboratoryjne oraz badania obrazowe. Po wykonaniu szczegółowych badań można postawić dokładną diagnozę. Badania laboratoryjne mają na celu rozpoznanie choroby i ścisłe jej kontrolowanie.

Wyróżnia się następujące rodzaje badań:

• OB, CRP, morfologia krwi – służą do kontrolowania aktywności procesu chorobowego.
• RF (czynnik reumatoidalny) – stwierdza się go u 70–80% chorych, ale może zostać wykryty u osób cierpiących na inne choroby.
• anty-CCP (przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi) – ich zaletą jest to, że występują niemal wyłącznie w RZS. Co ważne, mogą pojawić się wcześniej niż objawy choroby. Duże stężenie anty-CCP sugeruje w przyszłości ciężkie objawy choroby.
• inne badania krwi, moczu lub płynu stawowego są wykonywane profilaktycznie, aby wykluczyć inne choroby oraz monitorować pracę wątroby bądź nerek.

Początek reumatoidalnego zapalenia stawów jest zazwyczaj nieswoisty. Często objawia się ogólnym osłabieniem, uczuciem zmęczenia, rozbicia, stanem podgorączkowym, poceniem się, spadkiem łaknienia i ubytkiem masy ciała. W związku z powyższym rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów może być trudne, głównie w początkowych stadiach rozwoju choroby, szczególnie ze względu na brak typowych objawów patognomonicznych.

Objawy w RZS możemy podzielić na stawowe i pozastawowe. Wśród głównych objawów stawowych charakterystycznych dla RZS wymienia się ból oraz sztywność stawową. Ból i sztywność charakteryzują się największym nasileniem po nocy, po kilkugodzinnym bezruchu jest to tzw. „sztywność poranna”. „Rozruszanie” stawu przynosi ulgę w bólu, gdyż pod wpływem ruchu dochodzi do rozprowadzenia nagromadzonego płynu. Choroba atakuje zazwyczaj stawy symetrycznie po obu stronach ciała, choć zdarza się czasami, iż jako pierwsze pojawia się zapalenie jednego dużego stawu, np. biodrowego, kolanowego. Przebiegający w nich stan zapalny przede wszystkim rozpoczyna się od:

• degeneracji błony maziowej, co w konsekwencji prowadzi do zmniejszenia ruchomości stawu,
• powstania ubytków kostnych, które zmniejszają zakres ruchu i prowadzą do zaników mięśniowych.

Wśród objawów pozastawowych obserwuje się:

• zaniki mięśniowe,
• stany zapalne w obrębie ścięgien i pochewek ścięgnistych,
• guzki reumatoidalne (tworzą się w tkance podskórnej, w miejscach narażonych na ucisk),
• parestezje w obrębie kończyn.

Rola fizjoterapii w RZS - postępowanie fizjoterapeutyczne

Postępowanie fizjoterapeutyczne jest częścią kompleksowego procesu leczenia, a dobór metod i technik uzależniony jest przede wszystkim od stanu pacjenta. Warto wiedzieć, iż wyróżniamy 4 okresy choroby, które różnicują się pod względem nasilenia zmian:

1. okres wczesny - charakteryzuje się występowaniem bólu stawów, obrzęków, sztywności porannej czy zmienionych obrysów.
2. okres umiarkowany – obejmuje poza zmianami stawowymi również zmiany okołostawowe, takie jak zaniki mięśniowe oraz przykurcze. W RTG widoczne są zmiany osteoporotyczne oraz uszkodzenia chrząstki.
3. okres zaawansowany – dochodzi do nasilenia występujących wcześniej zmian, a także do trwałych uszkodzeń w obrębie stawów. Obserwuje się również zmiany w narządach wewnętrznych, osteoporoza ulega nasileniu. Zmiany mają charakter trwały.
4. okres schyłkowy – ostatni etap, w którym do trwałych uszkodzeń dołączają włókniste zrosty oraz duże usztywnienie stawów.

Rolą fizjoterapii jest osiągnięcie jak największej sprawności szczególnie w okresie remisji. Ważną rolę w leczeniu odgrywa też farmakoterapia, której celem jest wyciszenie choroby w okresie zaostrzenia objawów. Warto mieć na uwadze, iż fizjoterapia ma równoważne znaczenie względem farmakoterapii i obie te metody powinny być ze sobą łączone.

Fizjoterapia w RZS ukierunkowana jest na poprawę funkcji w codziennym życiu. Ćwiczenia dążą do reedukacji prawidłowych wzorców ruchowych, a także do zmniejszenia dolegliwości bólowych. W leczeniu wykorzystuje się szereg zabiegów, zarówno z zakresu kinezyterapii, masażu, jak i fizykoterapii. Istotną rolę odgrywa również indywidualna terapia manualna, ukierunkowana na przywrócenie prawidłowej pracy stawów.

W ramach postępowania fizjoterapeutycznego wykorzystuje się również zabiegi z zakresu fizykoterapii takie jak:

• elektroterapia,
• krioterapia,
• magnetoterapia,
• ciepłolecznictwo,
• hydroterapia.

Kinezyterapia, prowadzona przede wszystkim w okresach remisji, ma na celu uświadomienie chorego o korzyściach płynących z aktywności fizycznej, wyrobienie nawyku regularnych ćwiczeń, zwiększenie zaangażowania w proces leczenia, a także wykształcenie prawidłowych wzorców ruchowych. Ćwiczenia są dobierane indywidualnie, gdyż mają na celu, w zależności od stanu pacjenta, działanie przeciwbólowe, poprawę zakresów ruchu oraz elastyczności tkanek miękkich, reedukację prawidłowych wzorców ruchowych czy poprawę w zakresie siły mięśniowej.

Poza prowadzonym postępowaniem fizjoterapeutycznym bardzo ważnym elementem leczenia jest codzienna, samodzielna aktywność pacjentów. Zaleca się aktywność co najmniej 3 razy w tygodniu po około 45 minut. Działania powinny obejmować zarówno kierunkowe ćwiczenia na „zajęte” stawy (wyuczone w trakcie rehabilitacji), jak i ogólnoustrojową aktywność taką jak jazda na rowerze, spacery czy pływanie.

Cykliczne postępowanie fizjoterapeutyczne uzupełnione o indywidualne ćwiczenia prowadzi do znacznego zmniejszenia aktywności choroby, poprawy ruchomości stawów oraz poprawy jakości życia.

Dominik Szymański, Paweł Furmaniak

Bibliografia:

• Baran Marta, Rola fizjoterapii w kompleksowym leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów w okresie remisji, „Acta Salutem Scientiae” nr 1/2019, s. 53-65.
• Krekora Katarzyna, Aleksandra Sawicka, Jan Czernicki, Wpływ krioterapii ogólnoustrojowej na dolegliwości bólowe chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, Balneologia Polska; 307-312.
• Klupiński Kamil, ,,Fizjoterapia stosowana w reumatoidalnym zapaleniu stawów ręki’’ Praktyczna fizjoterapia; rehabilitacja, nr 99, 16 listopada 2018.
• Sobierajski Tomasz, „Codzienność z reumatoidalnym zapaleniem stawów”, REF, Ogólnopolska Federacja Stowarzyszeń Reumatyków, www.spartanska.pl.
• Zimmermann-Górska Irena, „Terapia w chorobach reumatycznych”, wydanie I, PZWL, Warszawa 2018r.