Rak płuc – główny zabójca wśród nowotworów

Rak płuc od wielu lat okupuje szczytowe pozycje najczęściej występujących i wywołujących największą śmiertelność nowotworów. W ostatnio opublikowanym przez Narodowy Instytut Onkologii i Krajowy Rejestr Nowotworów raporcie, przedstawiającym dane z 2019 roku, rak płuca był drugim co do częstości występowania nowotworem zarówno u mężczyzn ( po raku prostaty) jak i u kobiet ( po raku piersi). Jednak u obu płci stanowił pierwszą przyczynę zgonów spowodowanych chorobą nowotworową.

Zgodnie z oszacowaniami GLOBOCAN w 2020 r. Polska zajmowała w Unii Europejskiej czwarte miejsce pod względem zachorowalności na raka płuca i drugie miejsce pod względem umieralności z powodu raka płuca. Co czyni, że ten typ nowotworu jest tak częsty, trudny w diagnostyce i źle rokujący.

Objawy: wczesne objawy raka płuca są trudno uchwytne, niespecyficzne, często towarzyszące innym powszechnym i przewlekłym schorzeniom – infekcjom dróg oddechowych, astmie oskrzelowej, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, niewydolności serca.  
U ok ¾ pacjentów dominującym objawem jest kaszel – długotrwale się utrzymujący. U palących tytoń, dla których tzw. kaszel palacza jest codziennością, sygnałem niepokojącym bywa zmiana jego dotychczasowego charakteru – uczucie zalegania wydzieliny, utrudnione jej odkrztuszanie. U ok 30% chorych może wystąpić krwioplucie czyli odkrztuszanie krwiście lub brunatnie podbarwionej wydzieliny, metaliczny posmak w ustach.
Rzadziej pojawia się duszność, uczucie skróconego oddechu, większej męczliwości. Do objawów związanych z rozrostem raka płuca i naciekaniem sąsiednich struktur zalicza się również chrypkę, zaburzenia połykania – bolesność przy przełykaniu, utrudnione przełykanie pokarmów stałych, a także bóle w klatce piersiowej, bóle barku, zaburzenia rytmu serca, bóle opłucnej, nawracające zapalenia płuc, zakrzepowe zapalenia żył czy zespoły paranowotworowe.

Objawy ogólnoustrojowe jak osłabienie, postępujący ubytek masy ciała, bóle kostno-stawowe występują późno, przy znacznym zaawansowaniu choroby. Brak specyficznych objawów na wczesnym etapie rozwoju raka płuca powoduje, że większość jego  przypadków jest diagnozowana w momencie, gdy jest on już znacznie zaawansowany miejscowo, często z odległymi przerzutami, co utrudnia czy wręcz uniemożliwia leczenia radykalne i dramatycznie pogarsza rokowanie.

Przyczyny

Wciąż główną i najczęstszą przyczynę raka płuca jest palenie tytoniu - zarówno czynne, jak i bierne. W dymie tytoniowym znajduje się około 7 tys. substancji, z czego wiele jest szkodliwych, a ok 60 ma udokumentowane działanie rakotwórcze. Zdecydowana większość tych związków powstaje w procesie spalania tytoniu.
Ostatnio coraz częściej mówi się również o smogu w kontekście przyczyny nie tylko chorób zapalnych dróg oddechowych, ale również jako czynnika onkogennego. Niestety zanieczyszczenie powietrza smogiem w Polsce niechlubnie wyróżnia się na tle innych krajów europejskich, a polskie miasta okresowo wręcz wygrywają rankingi aglomeracji z najgorszym jakościowo powietrzem na świecie.

Mniejsze znaczenie ma obecnie narażenie na azbest. Wciąż niedookreślona jest rola czynników genetycznych, diety i aktywności fizycznej. Niewątpliwie jednak te elementy wpływają na ogólną odporność organizmu a jej upośledzenie zwiększa podatność na choroby nowotworowe.

Rodzaje raka płuca

Rak płuca jest pojęciem pod którym kryje się kilka typów nowotworów złośliwych różniących się budową, lokalizacją, leczeniem i rokowaniem. Ogólny podział:

1. Raki niedrobnokomórkowe – stanowią ok. 80–85% przypadków raka płuca, względnie mało podatne na chemioterapię,

• gruczołowy(~40%) – najczęściej lokalizuje się w obwodowej części płuc. Związany z narażeniem na dym tytoniowy (choć w mniejszym stopniu niż rak płaskonabłonkowy). Stosunkowo często występuje u kobiet.
• płaskonabłonkowy (~30%) – bardzo silnie związany z narażeniem na dym tytoniowy, występuje częściej u mężczyzn, zwykle w dużych oskrzelach (przywnękowo - centralnie);
• wielkokomórkowy(~10%)– różna lokalizacja,

2. Rak drobnokomórkowy (~15%): agresywny wzrost, wczesny rozsiew w węzłach chłonnych i odległych narządach; bardzo silnie związany z paleniem tytoniu. U większości chorych w chwili rozpoznania są już obecne przerzuty - najczęściej w wątrobie, kościach, szpiku, mózgu, nadnerczach.

3. Rzadkie nowotwory płuc (<5%): rak gruczołowo-płaskonabłonkowy, rak mięsakowy, nowotwory typu śliniankowego (rak śluzowo-naskórkowy, rak gruczołowato-torbielowaty), rakowiak oraz bardzo rzadkie guzy mezenchymalne, zarodkowe lub z układu chłonnego.

Diagnostyka i jej ograniczenia

1. Badania obrazowe:

• RTG klatki piersiowej w projekcji przednio-tylnej i bocznej. Należy jednak pamiętać, że prawidłowy RTG klatki piersiowej nie wyklucza nowotworu płuca.
• TK klatki piersiowej – podstawowe badanie do oceny zaawansowania miejscowego nowotworu i powiększenia węzłów chłonnych. Nie zawsze pozwala rozpoznać ograniczone naciekanie śródpiersia lub ściany klatki piersiowej lub zidentyfikować ognisko nowotworowe w niedodmowym czyli nieupowietrznionym miąższu płuc.
• PET (pozytonowa tomografia emisyjna) – pozwala wykryć niewielkie przerzuty w węzłach chłonnych w klatce piersiowej a także wykryć ogniska nowotworowe poza klatką piersiową. Dodatni wynik badania PET nie oznacza pewnej obecności przerzutów i wymaga weryfikacji w badaniu histopatologicznym.
• MRI (rezonans magnetyczny) – przydatny w diagnostyce niektórych lokalizacji guza, np. w szczycie płuca, w okolicy kręgosłupa.

2. Badania cytologiczne i histopatologiczne: poszukiwanie komórek nowotworowych kwalifikacja histologiczna rodzaju raka płuca. Materiał pozyskiwany z plwociny, płynu opłucnowego, popłuczyn oskrzelowych, wycinków pobranych podczas biopsji guza lub węzłów chłonnych.

3. Bronchofiberoskopia: przy użyciu endoskopu przez nosogardło, krtań i tchawicę wprowadza się kamerę do oskrzeli oceniając zaawansowanie rozrostu guza wewnątrz oskrzela. Badanie daje możliwość pobrania materiału w formie popłuczyn oskrzelowych do diagnostyki cytologicznej oraz bezpośredniego pobrania wycinków z guza, tkanki płucnej lub z okołooskrzelowych węzłów chłonnych do badania histopatologicznego.

4. Inne metody:

• BAC (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa) – przezoskrzelowa, przezprzełykowa lub przez ścianę klatki piersiowej – w zależności od lokalizacji guza
• mediastinoskopia - wziernikowanie śródpiersia - przez nacięcie na szyi, wprowadza się się specjalne narzędzie, zaopatrzone w soczewki i źródło światła – mediastinoskop. Za jego pomocą można ocenić wizualnie struktury śródpiersia. Istnieje również możliwość wykonania biopsji lub pobrania wycinków ze zmian, wycięcia węzłów chłonnych.
• mediastinotomia przymostkowa - polega na wykonaniu krótkiego nacięcia wzdłuż lub prostopadle do brzegu mostka, na wysokości drugiego i trzeciego żebra. Czasem konieczne jest wycięcie fragmentu chrząstki żebrowej. Po uwidocznieniu zmiany chorobowej można pobrać wycinki do badania mikroskopowego.
• wideotorakoskopia - jest procedurą, w której wykorzystuje się cienką, zaopatrzoną w źródło światła rurkę połączoną z kamerą wideo i monitorem w celu obejrzenia przestrzeni pomiędzy płucami i ścianą klatki piersiowej.
• torakotomia – czyli otwarcie klatki piersiowej. W zależności od lokalizacji zmiany chorobowej można wykonać cięcie przednie lub z boku klatki piersiowej i przez poszerzoną przestrzeń międzyżebrową dotrzeć do guza, powiększonych węzłów chłonnych lub miąższu płuca.

5. Badania laboratoryjne - oznaczanie markerów nowotworowych w surowicy nie ma znaczenia klinicznego.

Przeprowadzenie skrupulatnej diagnostyki jest podstawą dla ustalenia rodzaju nowotworu, stopnia zaawansowania choroby i kwalifikacji do dalszego leczenia.

Leczenie

Od kilku lat obowiązuje standard, iż w każdym przypadku raka płuca sposób leczenia ustala się indywidualnie w ramach wielodyscyplinarnego konsylium lekarskiego z udziałem specjalistów chirurgii klatki piersiowej, radioterapii onkologicznej, onkologii klinicznej i diagnostyki obrazowej.

Ogólnie leczenie można podzielić na 3 główne kategorie:

• leczenie o założeniu radykalnym - dające szansę na całkowite wyleczenie pacjenta,

• leczenie o założeniu paliatywnym - mające na celu wydłużenie przeżycia, jednakże bez szansy na wyleczenie
• leczenie objawowe, którego głównym celem jest poprawa jakości życia (tj. zmniejszenie dolegliwości bólowych, duszności itd.).

Główne metody stosowane w leczeniu raka płuca to zabiegi chirurgiczne, chemioterapia i  radioterapia. W większości przypadków stosuje się leczenie skojarzone z wykorzystaniem wymieniowych wyżej metod w różnej kolejności i z różną intensywnością. Wybór sposobu leczenia jest oczywiście uzależniony od rodzaju i stopnia zaawansowania nowotworu, ale także ogólnego stanu pacjenta i chorób współistniejących. W przypadku raka niedrobnokomórkowego najlepsze wyniki przynosi leczenie z całkowitym chirurgicznym usunięciem guza.

Operacja obejmuje najczęściej płat płuca w którym zlokalizowany jest guz – tzw lobektomia, ewentualnie całe płuco – pneumonektomia, oraz regionalne węzły chłonne. Rzadziej przeprowadza się tzw. segmentektomię, czyli wycięcie jednego segmentu płata płucnego. Tego typu operację wykonuje się zwykle w przypadku niewielkich guzów [do 2 cm średnicy], położonych w obwodowych częściach płuca, u pacjentów, których stan zdrowia nie pozwala na bardziej rozległy zabieg.

Niestety większość raków płuca w momencie rozpoznania nie kwalifikuje się do leczenia operacyjnego z powodu zaawansowania miejscowego zmiany – wielkości guza, nacieków na sąsiadujące struktury oraz obecności przerzutów odległych.   W zależności od wyniku pooperacyjnego badania mikroskopowego może zapaść decyzja o podjęciu leczenia uzupełniającego (chemioterapia, radioterapia). U chorych na wstępie niekwalifikujących się do leczenia operacyjnego z powodu zaawansowania procesu lub przeciwwskazań medycznych stosuje się radioterapię radykalną, skojarzenie radioterapii z równoczesną chemioterapią, ewentualnie sekwencyjną chemioterapię z radioterapią.

Postępowaniem z wyboru u chorych z dolegliwościami towarzyszącymi guzowi pierwotnemu (ból, duszność, zaburzenia połykania, objawy zespołu żyły głównej górnej), z bolesnymi przerzutami w kościach oraz z nieoperacyjnymi objawowymi przerzutami w mózgu jest radioterapia paliatywna. U chorych z rozsiewem nowotworu może być zaproponowana chemioterapia paliatywna.

W ostatnich latach do leczenia raka płuca wprowadzono dwie nowe grupy leków:

• leki ukierunkowane molekularnie - stosowane w wyselekcjonowanych grupach chorych, z potwierdzonymi specyficznymi mutacjami genetycznymi w komórkach rakowych. Są one skuteczniejsze i lepiej tolerowane od konwencjonalnej chemioterapii.
• przeciwciała monoklonalne - preparaty działające na zasadzie immunoterapii, wpływające na działanie układu odpornościowego. Hamują rozwój choroby i wydłużają czas przeżycia.

Obie grupy leków są podawane pacjentom w Polsce w ramach programów terapeutycznych, po spełnieniu ściśle określonych warunków kwalifikacyjnych do włączenia do programu.

Leczenie raka drobnokomórkowego opiera się przede wszystkim na chemioterapii lub chemioterapii połączonej z radioterapią. Leczenie operacyjne praktycznie nie jest stosowane. Niestety ze względu na obecność u zdecydowanej większości pacjentów przerzutów odległych w momencie rozpoznania choroby, przeważnie leczenie to ma charakter paliatywny.

Rokowanie

Rak płuca jest jednym z najgorzej rokujących nowotworów złośliwych. W Polsce wskaźnik 5-letniego przeżycia u chorych z rakiem płuca wynosi ok 14,4% i jest znacznie niższy w porównaniu do innych najczęściej występujących nowotworów złośliwych (dla raka gruczołu krokowego -78,1%, dla raka piersi – 76,5%, dla raka jelita grubego – 52,9% ).

Do zabiegu operacyjnego kwalifikuje się tylko ok. 30% chorych, a jedynie około 40% z nich przeżywa 5 lat. Wyniki leczenia pacjentów niekwalifikujących się do zabiegu operacyjnego są dużo gorsze, a u około 40% chorych już w momencie ustalenia rozpoznania nowotwór jest w takim stadium zaawansowania, że jego wyleczenie jest niemożliwe.

W ostatnich latach dokonano postępu w diagnostyce i leczeniu raka płuca, wprowadzono finansowanie innowacyjnych leków ukierunkowanych molekularnie i immunologicznych, co nieznacznie poprawiło wyniki leczenia o założeniu paliatywnym u chorych na raka niedrobnokomórkowego. W przypadku raka drobnokomórkowego przeciętny czas przeżycia chorych, którzy nie poddadzą się leczeniu, wynosi około 2 miesiące od rozpoznania choroby. Podjęcie leczenia zwiększa szanse na przeżycie kilkunastu miesięcy, ale ogólne rokowanie jest złe.

Profilaktyka

Od lat powtarzanym i nadal aktualnym zaleceniem w zapobieganiu zachorowaniom na raka płuca jest unikanie palenia i narażenia na dym tytoniowy. Niestety wciąż nie ma profilaktycznych badań przesiewowych w kierunku raka płuca. Wykonywanie badań RTG klatki piersiowej przyczynia się do zwiększania liczby nowo rozpoznawanych zachorowań na raka płuca, jednak w skali całej populacji nie przekłada się na zmniejszenie liczby zgonów z powodu tej choroby.

Większe nadzieje wiąże się z wprowadzeniem na szeroką skalę programów wczesnego wykrywania raka płuca z zastosowaniem niskodawkowej tomografii komputerowej (NDTK). Ta metoda zwiększa wykrywalność choroby w początkowych stadiach - wg niektórych badań - nawet do 50–70%. Z tego powodu NDTK jest badaniem zalecanym osobom nałogowo palącym (teraz lub w przeszłości) papierosy, które znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka zachorowania na raka płuc.  Jest badaniem dużo dokładniejszym niż RTG, pozwala uwidocznić wszystkie struktury klatki piersiowej i płuc, także te które są niemożliwe do oceny w tradycyjnym badaniu RTG klatki piersiowej przy dawce promieniowania zbliżonej do badania RTG w dwóch projekcjach.

Bibliografia:

1. Rak płuca. Dr n. med. Maksymilian Kruczała (aktualizacja: lek. Paweł Szymański ).

2. Interna Szczeklika 2020/2021

3. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2019 roku. Raport z 2021 r. Narodowy Instytut Onkologii i Krajowy Rejestr Nowotworów.

4. „Rak Płuca 2021” Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych

5. https://enel.pl/enelzdrowie/diagnostyka-obrazowa/niskodawkowa-tomografia-komputerowa-pluc-badanie-pomocne-w-diagnostyce-pocovidowej