Czy każdy ból w klatce piersiowej to zawał serca?

Większość pacjentów którzy doświadczają uczucia bólu w klatce piersiowej w pierwszej kolejności zadaje sobie to pytanie: A może mam zawał? Ale czy rzeczywiście każdy ból w klatce piersiowej musi być powodem do niepokoju? Kiedy zgłosić się na konsultację do poradni, a kiedy od razu dzwonić na numer alarmowy? A może wystarczy wziąć tabletkę „na serce” od sąsiadki albo od mamy czy babci, która leczy się kardiologicznie?

Co mówi teoria?

Ból w klatce piersiowej to jeden z najczęstszych powodów konsultacji lekarskich w opiece ambulatoryjnej, ale też jedna z najczęstszych przyczyn hospitalizacji. Ból ten jest na tyle często spotykanym problemem w opiece zdrowotnej, że w wielu krajach na świecie powstają dedykowane oddziały szpitalne tzw. chest pain unit, zajmujące się szybką diagnostyką i ustalaniem przyczyny tego bólu. Warto wiedzieć, że ból w klatce piersiowej może być spowodowany zarówno poważnym stanem chorobowym jakim jest świeży zawał serca ale również łagodnymi schorzeniami wynikającymi z przeciążenia mięśni klatki piersiowej u osób pracujących fizycznie lub uprawiających dyscypliny sportowe wymagające intensywnego wysiłku fizycznego.  Co ciekawe, wbrew powszechnie panującej opinii intensywność bólu w klatce piersiowej często nie ma związku z jego przyczyną, co oznacza że pacjent z zaawansowaną chorobą wieńcową może odczuwać jedynie niewielki dyskomfort za mostkiem, z kolei stan zapalny okolicy chrząstek żebrowych może być przyczyną bardzo silnego bólu w klatce piersiowej. Ogólnie przyjęta zasada mówi o tym, że każdy ból w klatce piersiowej wymaga oceny lekarskiej w celu przeprowadzenia pełnej diagnostyki, ustalenia przyczyny i wdrożenia adekwatnego do sytuacji i skutecznego leczenia.

Na czym będzie polegała diagnostyka bólu w klatce piersiowej?

Najczęstszą przyczyną występowania bólu w klatce piersiowej jest choroba niedokrwienna serca, nazywana inaczej chorobą wieńcową, dlatego specjalistą do którego pacjent zgłasza się w pierwszej kolejności jest najczęściej kardiolog. Podstawą do wdrożenia właściwego postępowania jest szczegółowy wywiad lekarski i badanie przedmiotowe, w którym lekarz konsultujący zwraca szczególną uwagę na dokładne określenie charakteru bólu, lokalizację i czas jego trwania, związek z wysiłkiem fizycznym, zmianą pozycji ciała czy fazą oddychania, reakcję na doraźnie zastosowane leczenie a także obecność innych objawów towarzyszących np. szmerów nad sercem oraz czynników ryzyka schorzeń układu sercowo-naczyniowego. Nie można na podstawie tylko samego opisu charakteru bólu: co boli, jak boli, gdzie boli i kiedy boli, ustalić ze 100% pewnością co jest przyczyną bólu. Ból w klatce piersiowej może być w pewnych sytuacjach bólem ostrym, rozlanym, ciągłym o krótkim czasie trwania albo bólem epizodycznym, nawracającym, punktowym, trwającym raczej minuty niż godziny, innym razem może to być ból przetrwały, który utrzymuje się przez wiele godzin lub nawet dni.

W ramach kompleksowej oceny układu krążenia u pacjenta z bólem w klatce piersiowej wykonuje się badania laboratoryjne z próbki krwi żylnej takie jak: morfologia, lipidogram, oznaczenie stężenia elektrolitów (sód, potas, magnez), kreatyniny, glukozy oraz tzw. troponiny sercowej. Troponina sercowa I i troponina sercowa T są białkami wchodzącymi w skład komórek mięśnia sercowego i odgrywają ważną rolę w ich czynności skurczowej. Wzrost stężenia troponin sercowych w surowicy krwi oznacza uszkodzenie komórek sercowych czyli tzw. kardiomiocytów i jest markerem powszechnie stosowanym w Izbach Przyjęć i Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych w diagnostyce ostrych zespołów wieńcowych czyli między innymi zawału serca. Należy przy tym zaznaczyć, że prawidłowe stężenie troponin sercowych pozwala wykluczyć zawał serca, natomiast wzrost stężenia troponin zawsze wymaga dalszej diagnostyki i nie zawsze świadczy o uszkodzeniu mięśnia sercowego z przyczyn kardiologicznych. Jeżeli podwyższonym stężeniom troponiny sercowej nie towarzyszą zmiany niedokrwienne w zapisie ekg i typowy ból dławicowy należy brać pod uwagę tzw. niespecyficzny wzrost stężenia troponiny np. u pacjentów z aktywnym stanem zapalnym czy przewlekłą chorobą nerek. Kolejnymi kluczowymi elementami oceny układu krążenia u pacjenta z bólem w klatce piersiowej są: 1. elektrokardiogram spoczynkowy (tzw. Ekg), w którym lekarz ocenia pracę elektryczną serca poszukując zmian w zapisie ekg typowych dla niedokrwienia mięśnia sercowego, zawału serca, zatorowości płucnej czy zapalenia osierdzia oraz 2. badanie ultrasonograficzne serca (USG serca lub inaczej ECHO serca), które umożliwia szczegółową ocenę poszczególnych struktur anatomicznych serca.

W praktyce ambulatoryjnej już na podstawie ekg spoczynkowego, które jest najprostszym i najbardziej dostępnym badaniem w każdej przychodni, lekarz ustala plan dalszego postępowania. Jeżeli zapis ekg wskazuje na niedokrwienie mięśnia sercowego pacjent jest w trybie natychmiastowym przekazywany transportem medycznym do najbliższego szpitala w celu dalszej diagnostyki w warunkach szpitalnych. W sytuacji kiedy zapis ekg jest prawidłowy, a ból ma charakter nietypowy, lekarz zleca przeprowadzenie badań dodatkowych takich jak np. zdjęcie rtg klatki piersiowej czy wspomniane wcześniej USG serca i wizytę kontrolną z wynikami badań lub konsultację innego specjalisty jeśli są ku temu wskazania.

Co może być przyczyną bólu w klatce piersiowej?

Przyczyn bólu w klatce piersiowej jest bardzo wiele, najczęściej mogą to być przyczyny sercowe takie jak: choroba wieńcowa, zawał serca, tych przyczyn najbardziej się obawiamy i te jako najgroźniejsze należy wykluczyć w pierwszej kolejności. Co ciekawe, bólowi w ostrej fazie zawału serca zwykle towarzyszy poczucie lęku o własne życie, który sprawia, że osoba doświadczająca takiego bólu bez wahania sięga po telefon, żeby natychmiast wezwać służby medyczne. Jednak bardzo często zarówno przebieg jak i objawy choroby mogą mieć charakter nietypowy, wtedy pacjent zgłasza się do poradni ambulatoryjnej na konsultację u lekarza specjalisty, którego zadaniem jest możliwie szybkie ustalenie co jest przyczyną zgłaszanych dolegliwości - niedokrwienie mięśnia sercowego czy przyczyny pozasercowe. Inne przyczyny sercowe bólu w klatce piersiowej to między innymi: zwężenie zastawki aortalnej, kardiomiopatia przerostowa czy zapalenie osierdzia. Z kolei wśród przyczyn pozasercowych najczęściej  mogą to być: 1. Przyczyny naczyniowe (rozwarstwienie aorty, zatorowość płucna, nadciśnienie płucne), 2. Przyczyny płucne (zapalenie płuc lub opłucnej, zapalenie oskrzeli, odma opłucnowa, guz płuca), 3. Przyczyny żołądkowo-jelitowe (refluks żołądkowo-przełykowy, skurcz przełyku, choroba wrzodowa, choroba dróg żółciowych, zapalenie trzustki), 4. Przyczyny mięśniowo-szkieletowe (schorzenia krążków międzykręgowych kręgosłupa szyjnego, zapalenie stawu barkowego lub stawów kręgosłupa, zapalenie chrząstek żebrowych, skurcz mięśni międzyżebrowych oraz znany zwłaszcza fizjoterapeutom zespół uciskowy górnego otworu klatki piersiowej), 5. Inne (półpasiec, napięcia emocjonalne). Wśród innych przyczyn występowania bólu w klatce piersiowej warto wymienić zespół Tietzego, więcej informacji na temat tego zespołu chorobowego znajdziecie tutaj: https://enelsport.pl/zespol-tietzego-choroba-ciezko-pracujacych-i-przetrenowanych/

Kiedy zgłosić się na konsultację do poradni, a kiedy od razu dzwonić na numer alarmowy?

Ból w klatce piersiowej typowy dla zawału serca pojawia się zazwyczaj nagle i jest opisywany jako zaciskanie, uczucie ciasnoty, gniecenia lub nieprzyjemnego ucisku zlokalizowane w okolicy zamostkowej, często promieniujące do lewego stawu barkowego, do ramiom, szyi, żuchwy lub ręki. Zazwyczaj towarzyszą mu nadmierne poty i duszność, nudności lub uczucie zbliżającego się zagrożenia. Często ból nie jest ostry od samego początku, jego intensywność narasta w czasie 5-10 minut, zanim osiągnie swoje szczytowe nasilenie. Mdłości, wymioty i bóle brzucha to również częste objawy w zawale serca, które mogą mylnie wskazywać na choroby układu pokarmowego. Ból może wystąpić po wysiłku fizycznym lub w sytuacjach stresowych, zazwyczaj jednak pojawia się bez ostrzeżenia lub innej oczywistej poprzedzającej go przyczyny. W każdej z opisywanych powyżej sytuacji, zwłaszcza u osób z czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (nikotynizm, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca, otyłość, brak ruchu) i obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku chorób serca, w pierwszej kolejności należy podejrzewać zawał mięśnia sercowego i natychmiast wezwać służby medyczne w celu podjęcia działań mających na celu szybką diagnostykę w kierunku ostrego zespołu wieńcowego.

Jeżeli ból w klatce piersiowej pojawia się u młodej, dotychczas zdrowej osoby, nie ma związku z wysiłkiem fizycznym, ma charakter kłucia, jest punktowy, utrzymuje się przez wiele godzin, nasila się przy oddychaniu i zmienia się np. przy zmianie pozycji ciała, to już na podstawie zapisu ekg spoczynkowego (wykonanego przez Zespół Ratownictwa Medycznego w miejscu interwencji czy przez pielęgniarkę w trakcie rutynowej konsultacji w poradni), można z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić, że ból taki ma charakter pozasercowy i odpowiednio zaplanować dalszą diagnostykę. Należy również pamiętać o tym, że u około jednej trzeciej chorych, szczególnie u osób w wieku starszym i chorych na cukrzycę, świeży zawał serca może przebiegać bez bólu w klatce piersiowej i jest rozpoznawany jedynie na podstawie ekg spoczynkowego i oznaczenia stężenia troponin sercowych.

Podsumowanie

Według danych statystycznych, każdego roku około 70tys. Polaków doznaje zawału serca, choroby układu krążenia pozostają od kilkudziesięciu lat główną przyczyną zgonów w Polsce, a dług zdrowotny spowodowany pandemią Coronawirusa SARS-Cov-2 z pewnością nie poprawi tej sytuacji w najbliższych latach. Nie może być zatem wątpliwości co do tego, że wezwanie zespołu Pogotowia Ratunkowego jest uzasadnionym postępowaniem w przypadku pojawienia się bólu w klatce piersiowej niezależnie od tego jaki jest to rodzaj bólu, nawet w przypadku osoby, która doświadcza tego rodzaju uczucia po raz pierwszy w życiu, nie była dotychczas diagnozowana i nie leczyła się z przyczyn kardiologicznych. Trudno bowiem, bez podstawowej wiedzy medycznej czy wsparcia doświadczonego personelu medycznego stwierdzić czy ból z którym przychodzi się zmierzyć w danej chwili ma charakter sercowy czy pozasercowy. Co więcej, mamy w Polsce jeden z najlepiej zorganizowanych systemów ratownictwa medycznego skoordynowanego z siecią Pracowni Hemodynamicznych w całym kraju, dostępnych przez 24 godziny, siedem dni w tygodniu (24/7) w których leczeni są pacjenci ze świeżym zawałem serca. Jednocześnie z analizy danych rejestrowych wynika, że jedną z głównych przyczyn niepowodzenia w leczeniu zawału serca jest opóźnienie w okresie od początku objawów do podjęcia leczenia interwencyjnego wynikające ze zbyt późnego kontaktu pacjenta z personelem medycznym. Warto o tym pamiętać, warto to zmienić w trosce o swoje zdrowie, o zdrowie nas wszystkich.

Źródła:

1. Bahr R.D. : "The chest pain center strategy for delivering community heart attack care by shifting the paradigm of heart attack care to earlier detection and treatment". Prev Cardiol 2002; 5: 16.
2. Goodacre S., Nicholl J., Dixon S.et al. : "Randomised controlled trial and economic evaluation of a chest pain observation unit compared with routine care". BMJ 2004; 328: 254.
3. Braunwald E., Goldman L. „Kardiologia” Urban & Partner, 2005