Wrodzona łamliwość kości

Wrodzona łamliwość kości (łac. osteogenesis imperfecta) należy do grupy tzw. chorób rzadkich, inaczej zwanych sierocymi, czyli - według definicji - występujących nie częściej niż u 5 na 10 000 osób. Częstość występowania wrodzonej łamliwości kości szacowana jest na 1/10 000 - 1/20 000 urodzeń. Choroba jest uwarunkowana genetycznie. Mechanizm dziedziczenia może być autosomalny dominujący lub znacznie rzadziej autosomalny recesywny. Dziedziczenie autosomalne dominujące – typowe dla większości przypadków - oznacza, że wystarczy obecność pojedynczego uszkodzonego genu, aby wystąpiły objawy chorobowe. Mutacje dotyczą głównie genów kodujących łańcuchy alfa1 i alfa 2 kolagenu I i odpowiadają za 90% przypadków tej choroby.

Przy dziedziczeniu autosomalnym recesywnym, aby ujawniły się objawy chorobowe, chory musi otrzymać uszkodzoną kopię genu od każdego z rodziców, którzy sami nie chorują, są jedynie nosicielami mutacji. W tych przypadkach uszkodzenie obejmuje najczęściej geny innych białek, biorących udział w syntezie pełnowartościowego kolagenu.

 W wyniku uszkodzenia genów kodujących budowę kolagenu typu I, dochodzi do tworzenia jego nieprawidłowych łańcuchów, co w konsekwencji prowadzi  do zaburzenia struktury wszystkich tkanek przez niego budowanych, tj. kości, ścięgien, skóry, naczyń krwionośnych, zębów, a nawet twardówki oka.

Najbardziej charakterystycznym objawem wszystkich typów wrodzonej łamliwości kości jest kruchość kości, która objawia się licznymi, spontanicznymi złamaniami, do których może dochodzić przy najlżejszych nawet urazach lub wręcz bez urazów. W cięższych postaciach choroby do złamań dochodzi już w okresie życia płodowego.

Niedobór i zaburzenie struktury kolagenu prowadzi również do powstawania deformacji układu kostno-szkieletowego, dysproporcji szkieletu, zahamowania wzrastania, napięcia mięśniowego, wiotkości stawów i więzadeł, powodującej nadmierną ruchomość w stawach, nieprawidłowego rozwoju zębiny, a tym samym szkliwa (zęby są przebarwione, niedostatecznie utwardzone, podatne na uszkodzenia).  U chorych obserwuje się również ścieńczenie skóry, większą skłonność do tworzenia przepuklin, kruchość naczyń z tendencją do powstawania sińców i wybroczyn, krwawień z nosa.

Stosunkowo częstym problemem są trudności w oddychaniu związane zarówno z deformacją klatki piersiowej jak i osłabieniem siły mięśni oraz nieprawidłową budową tkanki płucnej.

Wskutek uszkodzenia kosteczek słuchowych, nieprawidłowości więzadeł i błony bębenkowej  pojawia się niedosłuch.

Do charakterystycznych objawów zalicza się również tzw.: niebieskie twardówki.

Twardówka - popularnie zwana również białkówką - jest najbardziej zewnętrzną błoną, która wraz z rogówką tworzy włóknistą powłokę gałki ocznej. Uszkodzony kolagen powoduje, że twardówka jest ścieńczała, przez co uwidacznia się położona pod nią błona naczyniowa, nadając twardówce niebieskawą barwę.

Do tej pory zidentyfikowano już kilkanaście mutacji wywołujących chorobę. Na podstawie objawów klinicznych oraz zmian w tkankach zawierających kolagen, a także w oparciu o sposób dziedziczenia wyodrębniono 5 typów klinicznych wrodzonej łamliwości kości, różniących się między sobą przebiegiem, nasileniem objawów oraz rokowaniem.

typ I - postać łagodna, najczęstsza, charakteryzuje się stosunkowo najmniejszą kruchością kości, nie powoduje znaczących zniekształceń, nie upośledza wzrostu. Zwykle, pierwsze złamania pojawiają się, gdy dziecko zaczyna chodzić. Najczęściej uszkodzeniom ulegają kości długie, żebra, a także małe kości dłoni i stóp. Po okresie dojrzewania częstość złamań ulega zmniejszeniu. U dorosłych obserwuje się wczesną i/lub nasiloną osteoporozę i niedosłuch.

Typ III -  postać postępująco-deformująca o ciężkim przebiegu, w której złamania kości mogą występować już w okresie prenatalnym i prowadzą do licznych deformacji szkieletu.

typ IV -  postać średniociężka, o najbardziej zróżnicowanym obrazie klinicznym,  dużą różnorodnością pod względem ciężkości i częstości złamań, co związane jest z defektem jakościowym i ilościowym kolagenu typu I

typ V - postać ze zwapnieniem błon międzykostnych i/lub hipertroficzną tkanką kostnawą

typ II – postać najcięższa, powodująca śmierć w okresie życia płodowego lub wczesnoniemowlęcego z powodu licznych złamań, ciężkiej deformacji i powikłań oddechowych lub krążeniowych.

Rozpoznanie wrodzonej łamliwości kości ustala się na podstawie:

• obrazu klinicznego (liczne złamania kości, nieadekwatne do urazów lub samoistne, w nietypowych lokalizacjach, deformacje kostne, nadmierna wiotkość stawów, niebieskie zabarwienie białkówek oczu, niedosłuch, zaburzenia uzębienia)
• badań dodatkowych – badania radiologiczne wraz z oceną gęstości kości, badania gospodarki wapniowo-fosforanowej, badania molekularne, badanie ilości i struktury kolagenu w bioptatach skórnych, badania słuchu.

Niestety wciąż nie ma możliwości leczenia przyczynowego ani sposobów na całkowite wyleczenie wrodzonej łamliwości kości.

Celem terapii jest przede wszystkim zapobieganie i zmniejszanie liczby złamań, zapobieganie zniekształceniom kości długich i deformacji kręgosłupa i klatki piersiowej, łagodzenie bólu i wczesna i regularna fizykoterapia dla utrzymania sprawności ruchowej.  Z uwagi na często postępujący charakter choroby, pacjenci wymagają wielospecjalistycznej opieki lekarzy i rehabilitantów.

Przez całe życie konieczne jest zapobieganie niedoborom witaminy D i wapnia. Dla ograniczenia ubytku masy kostnej stosuje się leki z grupy bifosfonianów.

Prowadzone są badania nad terapiami z zastosowaniem przeszczepu szpiku, z wykorzystaniem komórek macierzystych czy hormonu wzrostu.

Rokowanie zależy od stopnia zaawansowania choroby i jakości leczenia.

W przypadku najlżejszych postaci choroby długość życia nie odbiega od średniej w danej populacji, w przypadkach cięższych- może ulec mniejszemu lub większemu skróceniu, najczęściej w wyniku powikłań choroby związanych z deformacją kręgosłupa i klatki piersiowej, niewydolnością oddechową i sercowo-naczyniową.

Źródła: 

Dorota Gieruszczak-Białek : Wrodzona łamliwość kości. Medycyna Praktyczna - Pediatria.

Karolina Beska, Danuta Chlebna-Sokół: Obserwacje kliniczne dzieci z wrodzoną łamliwością kości rozpoznaną w okresie noworodkowym lub niemowlęcym. Endokrynologia Pediatryczna

Agnieszka Rusińska, Elżbieta Jakubowska-Pietkiewicz, Izabela Michałus, Olga Kurnatowska, Ewa Rychłowska, Karolina Beska, Danuta Chlebna-Sokół: Zróżnicowanie objawów klinicznych wrodzonej łamliwości kości u dzieci – trudności diagnostyczne na podstawie doświadczeń własnych.

Eugeniusz Józef Kucharz, Małgorzata Widuchowska: Wrodzona łamliwość kości (osteogenesis imperfecta)