Czy skuteczne leczenie bólu przewlekłego jest możliwe?

Ból zaczyna się w komórkach nerwowych receptorów, które znajdują się pod skórą całego ludzkiego ciała. Receptory bólowe to nocyceptory, a proces odczuwania bólu to nocycepcja. Gdy jesteśmy chorzy lub nasze ciało ulega uszkodzeniu komórki receptorowe wysyłają wiadomości wzdłuż ścieżek nerwowych do rdzenia kręgowego, który następnie przenosi je do mózgu. Zastosowanie leków przeciwbólowych zmniejsza lub blokuje te wiadomości, zanim dotrą do mózgu. Istnieje jednak taki rodzaj bólu, który nie reaguje na podstawowe leki i nie pozwala na normalne funkcjonowanie – uniemożliwia wykonywanie pracy, odbiera możliwość aktywności fizycznej, czy nawet nie pozwala nam jeść. Jest to ból przewlekły. Czym jest, jakie są przyczyny jego powstawania i czy skuteczne leczenie takiego bólu jest możliwe – o tym w poniższym artykule.

Ból przewlekły – definicja

Ból przewlekły definicja - według definicji Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu jest to subiektywnie przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne, powstające pod wpływem bodźców (tzw. nocyceptywnych) uszkadzających tkankę lub zagrażających jej uszkodzeniem. Towarzyszy mu pobudzenie układu nerwowego współczulnego (przyspieszenie czynności serca, wzrost ciśnienia tętniczego) oraz wzmożenie wydzielania niektórych hormonów (np. hormonów kory nadnerczy).
Ból to odczucie bardzo indywidualne. Jeśli chodzi o jego intensywność, może być lekko dokuczliwy, jak łagodny ból głowy, ale także nagły i przeszywający, jak ból w klatce piersiowej towarzyszący zawałowi serca, czy ból odczuwany przy kamicy nerkowej. Ostry ból może mieć źródło w stanach zapalnych, uszkodzeniach tkanek, urazach czy po przebytej operacji. Zwykle trwa on do dwóch tygodni i kończy się po wyleczeniu choroby lub usunięciu przyczyny leżącej u jego podłoża. Wszelkie niepowodzenie w leczeniu bólu ostrego niesie za sobą ryzyko rozwinięcia się bólu przewlekłego.
Ból przewlekły jest bólem patologicznym i może utrzymywać się miesiące, a nawet lata. Zazwyczaj ból uznaje się za przewlekły, gdy utrzymuje się lub nawraca przez czas dłuższy niż 3 do 6 miesięcy. Jest to sytuacja, w której jego funkcja ostrzegawcza zostaje utracona. Co więcej - utrzymuje się on przez dłuższy okres niż bodziec, który był jego przyczyną.
Ból przewlekły ma wpływ na produkcję hormonów oraz na hipokamp odpowiedzialny za pamięć i uczenie się. Dlatego osoby cierpiące na niego mają problemy z pamięcią i uczeniem się. U osób cierpiących na ból przewlekły dochodzi do zmiany zachowania faz snu, co powoduje zaburzenia, chroniczne zmęczenie i brak energii, a co z tym idzie wycofanie społeczne i izolację, które mogą być źródłem depresji. Przy przewlekłym bólu upośledza się móżdżek i tzw. motoryka mała, czyli wszystkie czynności związane z precyzyjnymi ruchami rąk i palców. Pacjent może czuć się zagubiony i niezdarny.
Ból przewlekły różni się od bólu ostrego patofizjologią oraz cechami klinicznymi, przez co może być uważany za samodzielną chorobę, której wyleczenie polega na usunięciu bólu.
Podstawy leczenia bólu oraz leczenie bólu przewlekłego wytyczne to temat, który powinien znać lekarz internista, onkolog, neurolog, reumatolog, tak, aby potrafili oni prawidłowo rozpocząć leczenie bólu nowotworowego, bólu neuropatycznego, czy bólów głowy, Pacjenci, którzy nie odpowiadają na podstawową terapię powinni być kierowani do Poradni Leczenia Bólu.

Przyczyny bólu przewlekłego

Ból przewlekły w wielu przypadkach nie ma całkiem jasnej i poznanej przyczyny, a w pozostałej większości jest następstwem przebytej choroby lub urazu.
Uszkodzenie układu nocycepcji będzie na każdym poziomie prowadziło do rozwoju bólu przewlekłego, który staje się chorobą. Jest to sytuacja, w której powstaje nadwrażliwość, która zakłóca prawidłowe relacje między bodźcem, przewodzeniem i percepcją oraz odpowiedzią organizmu na ten bodziec. Przyczyny bólu przewlekłego w większości przypadków zostają ujawnione w okresie ostrym. W wielu sytuacjach mogą pozostawać nieznane, np. w pierwotnych bólach głowy, nerwobólach czaszkowych czy mięśniobólach pierwotnych.
Jednym z rodzajów bólu jest przewlekły ból neuropatyczny, który jest inicjowany pierwotnym uszkodzeniem lub dysfunkcją części układu nerwowego ośrodkowego: mózgu, rdzenia kręgowego czy pojedynczych nerwów budujących obwodowy układ nerwowy.
Do schorzeń, którym towarzyszy ból przewlekły należą między innymi zaawansowane choroby nowotworowe, choroba zwyrodnieniowa stawów, kręgosłupa, silne migreny, klasterowe bóle głowy czy nerwobóle i neuropatie np. cukrzycowe oraz przewlekły ból mięśni i stawów.

Terapia bólu przewlekłego

Ból przewlekły jest poważnym schorzeniem, które należy leczyć. Leczenie bólu przewlekłego wymaga indywidualnego podejścia do pacjenta, połączenia rehabilitacji oraz stosowania bezpiecznych leków.
Problem może stanowić kliniczna ocena skali natężenia bólu oraz cierpienia pacjenta, co nie zawsze idzie w parze ze stopniem uszkodzenia i zmian morfologicznych. Terapia bólu przewlekłego jest trudnym tematem, co wynika to nie tylko z braku odpowiednio skutecznych metod leczenia, ale również z niedostatecznej wiedzy na temat bólu. W tym przypadku dużą rolę odgrywa właściwy dobór leków i ich odpowiednie dawkowanie oraz czas ich stosowania, ale także taki czynnik jak postawa lekarza. Nie bez znaczenia są także czynniki genetyczne determinujące cechy osobnicze i biochemię bólu.
Ból przewlekły, jak sama nazwa wskazuje, jest najczęściej procesem długotrwałym, a przez to wieloczynnikowym. Nawet, jeżeli jego początkowym źródłem jest proces chorobowy ograniczony do jednej struktury anatomicznej, to z biegiem czasu i rozwojem choroby może dochodzić do zmian w innych miejscach, a sama choroba zaczyna obejmować nie tylko ciało, ale również mieć wpływ na   psychikę pacjenta, co z kolei odbija się na aspekcie funkcjonowania w rodzinie i społeczeństwie.
Podstawowym i najczęściej stosowanym rozwiązaniem w przypadku bólu przewlekłego jest farmakoterapia, która obejmuje wiele grup leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, ale także tych silnych, narkotycznych. W terapii można zastosować:

• analgetyki nieopioidowe (paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne);
• słabe analgetyki opioidowe (kodeina, tramadol);
• silne analgetyki opioidowe (morfina, buprenorfina, fentanyl).

Przewlekły ból nowotworowy obejmuje ból spowodowany przez samą chorobę nowotworową (guza pierwotnego lub przerzuty) oraz ból spowodowany leczeniem przeciwnowotworowym (chirurgicznym, chemioterapią, radioterapią). Leczenie bólu nowotworowego przez lekarza onkologa nie opiera się wyłącznie na podawaniu środków przeciwbólowych, ale także na ocenie przyczyny występowania bólu i wdrożenia takiego postępowania leczniczego, które pomoże zlikwidować lub ograniczyć czynniki odpowiedzialne za jego pojawienie się. Można to osiągnąć np. redukcją tkanki nowotworowej poprzez jej wycięcie lub napromienienie czy ograniczenie stanu zapalnego spowodowanego przez nowotwór lub będącego skutkiem leczenia (poprzez np. zastosowanie antybiotyków, sterydów zmniejszających reakcje zapalne, środków działających powierzchownie przy zmianach zapalnych naskórka).
Bóle z zakresu reumatologii i ortopedii mogą być zmniejszane zabiegami fizjoterapeutycznymi (np. masażami, gimnastyką). Może pomóc także termoterapia (ciepłe okłady na bolące miejsce), ultradźwięki, krioterapia czy laseroterapia.
Również współczesna medycyna estetyczna może być przydatna w walce z przewlekłym bólem, np. ledoterapia - czyli terapia światłem wykorzystuje terapeutyczne oddziaływanie światła widzialnego w celu leczenia lub znacznej poprawy stanu niektórych narządów. Może ona z powodzeniem stanowić dopełnienie dla leków przeciwbólowych oraz rehabilitacji.
Do bardziej zaawansowanych metod należy przezskórna stymulacja nerwów obwodowych (TENS), w której wykorzystywany jest prąd o dużej częstotliwości i małym natężeniu. Wykonuje się także blokadę nerwu lub neurolizę, ma ona na celu zniszczenie włókien nerwowych, co daje efekt złagodzenia bólu nawet na kilkanaście miesięcy. Najczęściej stosuje się ją w paliatywnym leczeniu przeciwnowotworowym.
W przypadku dolegliwości bólowych spowodowanych migreną, często pomaga wyciszenie, odpoczynek i ograniczenie bodźców zewnętrznych.

Źródła:
Brookoff D. Chronic pain as disease, w: McCarberg B., Passik S. (red.), Pain management; Expert Guides; Verse Press; 2005; 7–11;
Czachowski S, Dereziński K, Lewandowska M, et al., EEG-Neurofeedback w terapii bólu przewlekłego: aktualny stan wiedzy i dalsze kierunki badań. w: Trojan M, Gut M. (red.) Nowe technologie i metody w psychologii; Liberi Libri; Warszawa; 2020; 282–289;
Dahl J., Moiniche S., Pre-emptive analgesia, British Medical Bulletin; 2004; 13–16;
Norrbrink C., Molin B., Lundeberg T., Ból z perspektywy fizjologii, Wydawnictwo Exemplum; 2013; 62-66;
Żylicz Z., Krajnik M., Jak powstaje ból? Neurofizjologia bólu dla początkujących, Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej Akademii Medycznej im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Polska Medycyna Paliatywna; 2; 2003; 49-51.