Na czym polega objaw Chełmońskiego i co oznacza? Sprawdź!

Zapalenie pęcherzyka żółciowego czy kamica pęcherzyka żółciowego to częste schorzenia objawiające się najczęściej silnym bólem umiejscowionym po prawej stronie brzucha, w podżebrzu lub nadbrzuszu środkowym. Szacuje się, że zapalenie pęcherzyka żółciowego rozwija się u około 10-20 % chorych na kamicę żółciową. Można je zdiagnozować poprzez wykonanie pewnego prostego badania, do którego potrzebne są wyłącznie dłonie lekarza, a które pomoże uzyskać odpowiedź czy u pacjenta występuje objaw Chełmońskiego mogący świadczyć o procesie zapalnym. Na czym polega to badanie i czym jest objaw Chełmońskiego, jaki może być wynik tego badania i co może oznaczać ból w momencie diagnozowania pacjenta – o tym w poniższym artykule.

Objaw Chełmońskiego – na czym polega?

Objaw Chełmońskiego to objaw diagnostyczny pomocny w rozpoznaniu zapalenia pęcherzyka żółciowego, kamicy pęcherzyka żółciowego czy chorej wątroby. Objaw ten został po raz pierwszy opisany przez lekarza Polaka – Adama Chełmońskiego i od jego nazwiska utworzono nazwę tego symptomu. Sprawdzenie objawu Chełmońskiego jest możliwe w gabinecie lekarskim nawet podczas wizyty ogólnej, a dokładnie w momencie wykonania badania fizykalnego jamy brzusznej. Można go sprawdzić wyłącznie, kiedy pacjent przebywa w pozycji leżącej, na plecach, a samo badanie polega na lekkim uderzeniu w okolicy prawego łuku żebrowego pacjenta. Dokładniej mówiąc, lekarz umieszcza na ciele pacjenta dłoń, następnie uderzając w nią drugą, wolną ręką – w terminologii medycznej nazywa się to wstrząsaniem w okolicy prawego łuku podżebrowego. Pacjent podczas badania powinien być rozluźniony i mieć kończyny górne ułożone swobodnie wzdłuż ciała, a dolne wyprostowane. Wszystko po to, by w dokładny sposób zweryfikować czy w trakcie tej sytuacji pojawi się ból świadczący o stanie zapalnym. Objaw Chełmońskiego jest tzw. objawem indukowanym, czyli wywoływanym podczas badania lekarskiego, stanowi swego rodzaju krok do wstępnej oceny narządów, które znajdują się w obrębie jamy brzusznej. Warto w tym miejscu dodać, że w przypadku pacjentów z dużą nadwagą, silnie otyłych, z brzuchem wiszącym z nierównościami, objaw Chełmońskiego sprawdza się w pozycji stojącej.
 

Kiedy objaw Chełmońskiego jest dodatni?

Objaw Chełmońskiego jest dodatni, kiedy podczas badania nazywanego ‘wstrząsaniem’ wystąpi ból. Objaw dodatni z reguły świadczy o występowaniu procesu zapalnego pęcherzyka żółciowego, zwłaszcza w przebiegu kamicy żółciowej. Niemniej jednak kolejnym krokiem powinna być konsultacja u lekarza specjalisty chirurgii ogólnej, hepatologii (specjalista chorób wątroby) lub gastroenterologii.
W związku z tym, że przyczyn dodatniego objawu może być kilka, pojawienie się bólu powinno stanowić wskazanie do poszerzonej diagnostyki. Objaw Chełmońskiego może świadczyć o wystąpieniu:

• kamicy dróg żółciowych, która daje odczucie bólu w prawym podżebrzu opasującym lub promieniującym do prawej łopatki, dolegliwości pojawiają się z reguły po posiłku, do pozostałych objawów należą mdłości, powiększony, tkliwy i wyczuwalny pęcherzyk żółciowy, wzmożone napięcie powłok brzusznych, wymioty, zgaga oraz wzdęcia brzucha;
• ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, którego charakterystycznym symptomem jest silny ból pod prawym łukiem żebrowym promieniujący do prawej łopatki, jest to stan zapalny mogący wynikać z powikłań kamicy żółciowej, która polega na występowaniu złogów (kamieni) w pęcherzyku (kamica pęcherzyka żółciowego) albo w drogach żółciowych (kamica przewodowa), z reguły wcześniej pojawiają się ataki kolki żółciowej oraz podwyższona temperatura ciała, nawet do 40°C; jest to tzw. kolka wątrobowa
• dyskinezy dróg żółciowych, w przypadku której ból promieniuje z prawego podżebrza albo dołka podsercowego do okolicy międzyłopatkowej, a dodatkowymi objawami są uczucie ucisku lub pełności w nadbrzuszu, wzdęcia, zła tolerancja potraw tłustych i smażonych, odbijanie treści pokarmowej, tkliwość w prawym podżebrzu oraz drętwienie kończyn.

Schorzeniom pęcherzyka żółciowego czy wątroby towarzyszy napięcie torebek wątroby oraz śledziony, dlatego w ich rozpoznaniu można sprawdzić, czy występuje bolesność w trakcie opukiwania na wysokości pęcherzyka żółciowego. Jednocześnie warto podkreślić, że objaw Chełmońskiego ujemny pozwala oddalić podejrzenie schorzeń wymienionych powyżej.
Objaw Chełmońskiego nie jest jedyną tego typu metodą dotykową pomagającą wykryć nieprawidłowości w organizmie człowieka. Innym badaniem z zastosowaniem bodźca mechanicznego w postaci uderzenia i wstrząśnięcia konkretnego miejsca oceniającym bolesność, tym razem okolicy kąta kręgosłupowo-żebrowego, jest objaw Goldflama. Wynik dodatni w tym przypadku świadczy o patologii w obrębie nerki, i jest z reguły oznaką kamicy nerkowej. Objaw Chełmońskiego i Goldflama są możliwe do zdiagnozowania dzięki prostym i krótko trwającym badaniom, niemniej jednak nie jest zalecane, aby diagnozować się na własną odpowiedzialność w domu lub przez niewykwalifikowane osoby, ponieważ niesie to ryzyko błędnego wykonania badania, a co gorsza - jego niewłaściwej interpretacji.
Warto w tym miejscu dodać, że w 5–10% przypadków ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego nie ma związku z kamicą żółciową i może występować w przebiegu innych ciężkich chorób ogólnoustrojowych. Tym samym może wystąpić u chorych po rozległych zabiegach operacyjnych, u pacjentów po ciężkich urazach, oparzeniach czy w przebiegu sepsy. W takich przypadkach zapaleniu pęcherzyka żółciowego może towarzyszyć odwodnienie, zastój żółci w pęcherzyku, upośledzony przepływ krwi oraz uogólnione zakażenie bakteryjne.
 

Dodatni objaw Chełmońskiego – jakie badania wykonać?

W sytuacji, gdy objaw Chełmońskiego jest dodatni, diagnostyka powinna zostać uzupełniona, by postawić szczegółowe rozpoznanie choroby. Wstępne rozpoznanie dolegliwości bólowych od strony dróg żółciowych, jak również samej wątroby powinno być jak najszybciej potwierdzone badaniami obrazowymi – najczęściej jest to USG jamy brzusznej lub badanie rentgenowskie RTG z kontrastem. Lekarz zleci także badania krwi. Dopiero kiedy zostanie ustalona pierwotna przyczyny bólu, lekarz podejmie decyzję o wdrożeniu określonego leczenia farmakologicznego lub hospitalizacji.

Leczenie pęcherzyka żółciowego, a dokładnie kamicy obejmuje leczenie operacyjne - usunięcie pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową lub konwencjonalną oraz leczenie zachowawcze, które polega na rozpuszczaniu złogów doustnie podawanymi kwasami żółciowymi. Jeżeli u chorego kamienie zostały wykryte podczas badania USG wykonywanego z innego powodu niż dolegliwości wynikające ze stanu zapalnego, to można odstąpić od operacji, pozostawiając kamień w pęcherzyku.

Przeciwwskazaniami do operacji są: brak zgody chorego, przeciwwskazania internistyczne do znieczulenia ogólnego, niemożliwe do skorygowania do czasu zabiegu zaburzenia układu krzepnięcia krwi oraz nowotwór pęcherzyka żółciowego naciekający miąższ wątroby. Względne przeciwwskazania obejmują: zapalenie otrzewnej, wstrząs przy współistniejących objawach zapalenia dróg żółciowych, ostre zapalenie trzustki, zaawansowaną marskość wątroby, przebyte w przeszłości liczne zabiegi operacyjne jamy brzusznej, przetokę pęcherzykowo-jelitową, zaawansowaną ciążę oraz wysokie prawdopodobieństwo kamicy przewodowej, gdy brakuje możliwości laparoskopowej kontroli dróg żółciowych.

W leczeniu napadu kolki żółciowej stosuje się leki przeciwbólowe: paracetamol, diklofenak lub ketoprofen. Dodatkowo stosuje się leki rozkurczowe, które w swoim składzie zawierają drotawerynę, hioscynę  albo papawerynę. Większość z nich dostępna jest bez recepty.

Istotne znaczenie w zapobieganiu nawrotom dolegliwości bólowych ma oczywiście dieta. Podawanie leków zwykle skutkuje ustąpieniem łagodnych zaostrzeń. Należy zawsze skonsultować się z lekarzem w razie wystąpienia objawów.
 
Źródła:
Gajewski P., Szczeklik A., Interna Szczeklika, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna; Kraków; 2021; 1093-1097;
Hartleb M., Gutkowski K., Kohut M., Badanie fizykalne jamy brzusznej z elementami diagnostyki różnicowej, Wydawnictwo Czelej; Lublin; 2010; 18-20;
Krawczyk M., Uszkodzenia dróg żółciowych, Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa; 2016; 37-42;
Mutrynowski T., Torz C., Dzigowski P., Kamica układu moczowego, Medycyna po dyplomie; 2011 (20); 8 (185);
Nowakowska-Duława E., Nowak A., Kamica żółciowa i zapalenie dróg żółciowych. w: Wielka Interna – Gastroenterologia. Część I., Dąbrowski A (red.), Medical Tribune Polska; 2010; 394-413.