Otyłość olbrzymia. Przyczyny, leczenie i dieta

Otyłość to przewlekła choroba, która nie charakteryzuje się tendencjami do samoistnego ustępowania i ze skłonnością do nawrotów, prowadząca do wielu niekorzystnych konsekwencji, zarówno zdrowotnych, jak i psychologicznych. Choroba ta stanowi problem medyczny, społeczny i gospodarczy, a skala problemu jest tak duża, że Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) mówi używa sformułowania ‘ogólnoświatowa epidemia otyłości’. Otyłość to wyzwanie dla nowoczesnej polityki społecznej, ale i dla zespołów terapeutycznych, czyli lekarzy, dietetyków, pielęgniarek, psychologów, fizjoterapeutów i innych specjalistów. Na otyłość choruje obecnie 21% dorosłych Polek i Polaków, a zatem co piąty pacjent trafiający do gabinetu lekarza rodzinnego ma ten problem zdrowotny. Problem w coraz większym stopniu dotyczy także dzieci i nastolatków. Szczególnie niebezpieczna jest otyłość III stopnia nazywana olbrzymią. W przypadku zachorowania na nią należy mieć świadomość, że nie zawsze wystarczy odpowiednia dieta i aktywność fizyczna. Jest to stan, W którym oprócz leczenia farmakologicznego konieczna może być interwencja chirurgiczna. Czym jest otyłość olbrzymia, jakie są przyczyny i podłoże zachorowania na nią oraz w jaki sposób można ją leczyć – o tym w poniższym artykule.

Czym jest otyłość olbrzymia?

Otyłość olbrzymia – BMI. O otyłości mówimy w sytuacji nieprawidłowego i nadmiernego gromadzenia się tkanki tłuszczowej wskutek dostarczania organizmowi energii znacznie przewyższającej jego wydatki energetyczne. Otyłość jest ogólnoustrojową, przewlekłą chorobą metaboliczną. Jest chorobą, która stanowi istotne zagrożenie dla zdrowia i życia lub stwarza takie ryzyko.  W przypadku otyłości ilość tkanki tłuszczowej może być mierzona różnymi metodami – najpowszechniejszą jest metoda pośredniego pomiaru, która bazuje na wskaźniku BMI (Body Mass Index) – obliczany przez podzielenie masy ciała w kg przez kwadrat jego wysokości w m.  Gdy wskaźnik BMI mieści się w przedziale 18,5-24.9 kg/m mówimy o prawidłowej wadze, gdy wartość waha się pomiędzy 25-29,9 kg/m jest nadwaga, a gdy jest większa niż 30 kg/m – wówczas mamy do czynienia z otyłością.
Otyłość olbrzymia – ile kg świadczy o tym schorzeniu? Otyłość jest stopniowalna:

• I stopnia – 30-34,9 kg/m2;
• II stopnia – 35-39,9 kg/m2;
• III stopnia – powyżej 40 kg/m2 – otyłość olbrzymia.

Innym wskaźnikiem pomiarowym przy otyłości jest WHR - Waist Hip Ratio, który oznacza stosunek obwodu talii do obwodu bioder. Aby go wyliczyć wystarczy podzielić obwód talii przez obwód bioder. Stosuje się go do określenia typu sylwetki lub typu otyłości u osób z nadmierną masą ciała. WHR o wartości 1,0 lub większej u mężczyzn i 0,8 lub większej u kobiet świadczy o otyłości brzusznej (androidalnej).
Otyłość powoduje wiele negatywnych konsekwencji – poodnosi prawdopodobieństwo zapadania na nadciśnienie tętnicze, podniesienie poziomu tzw. złego cholesterolu, zachorowania na cukrzycę typu 2, miażdżycę, niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby, zawał serca, zespół bezdechu sennego, ale też przewlekłą chorobę nerek, zaburzenia płodności, chorobę zwyrodnieniową stawów, a także część nowotworów złośliwych. Co więcej, pandemia SARS-CoV-2 wskazała na otyłość jako jeden z najważniejszych czynników ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia wirusem SARS‑CoV‑2, którego obecność zwiększa ryzyko hospitalizacji i konieczności wdrożenia intensywnej terapii, a także ryzyko zgonu chorego.

Rozpoznanie otyłości olbrzymiej u pacjentów

Otyłość jest chorobą przewlekłą o złożonej etiologii oraz zróżnicowanym przebiegu, który nie jest identyczny u wszystkich chorych, dlatego też wymaga zindywidualizowanego podejścia podczas jej rozpoznania, wyboru metody leczenia oraz sposobów psychologicznego wsparcia pacjenta.  W warunkach fizjologicznych tłuszcz stanowi przeciętnie 15% masy ludzkiego ciała, odsetek ten jest większy u kobiet o 5 -7%. Otyłość diagnozuje się w sytuacji, gdy mamy do czynienia z nadmiarem tkanki tłuszczowej i jej zawartość przekroczy 25 proc. masy ciała u mężczyzn i 30% proc. u kobiet. O otyłości olbrzymiej mówi się, gdy zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie jest większa niż 35% u mężczyzn i 50% u kobiet. Jest to problem, który wymaga podjęcia natychmiastowego leczenia ze względu na powikłania, do których może doprowadzić.

Jakie są przyczyny otyłości olbrzymiej?

Otyłość olbrzymia – przyczyny. Nie ma jednej uniwersalnej przyczyny otyłości, jest to efekt przeobrażeń społecznych i ekonomicznych, które doprowadzają do wyraźnego zachwiania równowagi między ilością pobieranej a pożytkowanej energii. Obniżenie ilości wydatkowanej energii leży w rozwoju technologicznym, a tym samym w zmianie stylu życia – praca zawodowa wymaga coraz mniejszego wysiłku fizycznego, a odpoczynek ma bierny charakter (np. oglądanie telewizji i użytkowanie komputera).
Na zwiększenie masy ciała może wpływać wiele czynników, a wśród nich wymienia się czynniki genetyczne, biologiczne, żywieniowe, farmakologiczne, środowiskowe oraz psychologiczne. Uważa się, że największe znaczenie odgrywają czynniki środowiskowe, natomiast czynniki genetyczne mogą stanowić do 40% przyczyn otyłości. Niemniej jednak bez względu na przyczynę otyłości nadmierne gromadzenie tkanki tłuszczowej to konsekwencja występującej w dłuższym okresie czasu zbyt wysokiej podaży energii w stosunku do wydatków energetycznych organizmu, która powoduje dodatni bilans energetyczny. Trzeba w tym miejscu podkreślić także wpływ gospodarki hormonalnej, regulację metabolizmu tkanki tłuszczowej oraz wiele czynników warunkujących spożycie i wydatkowanie energii pochodzącej z pożywienia.

Leczenie otyłości olbrzymiej

Otyłość olbrzymia leczenie. Podstawą leczenia otyłości olbrzymiej jest dieta, jednak u podłoża tej niefarmakologicznej metody musi leżeć chęć zmiany dotychczasowych nawyków żywieniowych. Leczenie jest trudne i długotrwałe, potrzeba konsekwencji w działaniu i wytrwałości. Często problem stanowi także podłoże psychologiczne. Dostępne metody leczenia otyłości olbrzymiej to zmiana stylu życia wraz z ograniczeniami dietetycznymi i zwiększeniem aktywności fizycznej, terapia psychologiczna (behawioralna), leczenie farmakologiczne oraz chirurgiczne. Wybór metody zależy od stopnia otyłości oraz oceny ryzyka chorób jej towarzyszących. Leczenie otyłości polega nie tylko na prawidłowym diagnozowaniu i leczeniu tego problemu zdrowotnego, ale także w jej zapobieganiu oraz leczeniu spowodowanych nią powikłań. Powinno ono obejmować wielopłaszczyznową pomoc w zakresie: profilaktyki, diagnostyki, edukacji zdrowotnej, farmakoterapii oraz przygotowania do leczenia operacyjnego. Warto w tym miejscu dodać, iż nie każdy chory na otyłość będzie otwarty na leczenie, a uzyskanie aprobaty jest ważnym krokiem, którego nie można pominąć.
Po ocenie parametrów antropometrycznych i uzyskaniu zgody na omówienie leczenia otyłości należy zebrać wywiad w celu określenia przyczyn zwiększenia masy ciała oraz ustalenia możliwych przeszkód fizycznych i psychologicznych, które mogą utrudnić leczenie. Jest to konieczne ze względu na patogenezę otyłości, w której rolę odgrywają różnorodne czynniki.
U osób, u których nie udaje się uzyskać redukcji masy ciała za pomocą terapii behawioralnej należy rozważyć zastosowanie leczenia farmakologicznego, a w szczególnych przypadkach leczenia chirurgicznego. Jednak nawet wtedy niezbędne jest odpowiednie postępowanie dietetyczne i dostosowana do możliwości pacjenta aktywność fizyczna. Pozostałe opcje terapeutyczne, takie jak farmakoterapia, psychoterapia i leczenie chirurgiczne, pomagają uzyskać ujemny bilans energetyczny, ale żadna z nich nie gwarantuje, że nie dojdzie do nawrotu choroby, jeżeli ponownie wystąpi dodatni bilans energetyczny w wyniku zwiększenia spożycia pokarmów i/lub zmniejszenia aktywności fizycznej.

Dieta przy otyłości olbrzymiej

Jeśli chodzi o dietę w przypadku chorych na otyłość olbrzymią, podstawą leczenia jest ograniczenie kaloryczności spożywanych posiłków. Niewskazane są jednak diety wprowadzające nadmierne restrykcje kaloryczne lub niezrównoważone pod względem zawartości składników odżywczych. Co więcej, zalecenia muszą być zrozumiałe, możliwe do realizacji np. pod kątem dostępności produktów, a samo leczenie powinno być skuteczne i bezpieczne. Uwzględnienie własnych preferencji, przy odpowiednim zmniejszeniu kaloryczności diety (redukcji energetycznej) zwiększa szansę na długotrwałe przestrzeganie zaleceń, co jest niezbędnym warunkiem do osiągnięcia sukcesu.
Sugeruje się leczenie dietetyczne pod okiem wykwalifikowanego dietetyka, szczególnie mowa tu o pacjentach, którzy mieli w przeszłości problemy z modyfikacją sposobu żywienia. Trzeba pamiętać, że zmiana nawyków żywieniowych i zmiany podejścia do stylu życia zwiększają szansę na długoterminowe utrzymanie zmniejszonej masy ciała. Bardzo ważne jest właściwe, zdrowe tempo zmniejszania wagi - w pierwszym etapie leczenia otyłości olbrzymiej za optymalną uważana jest redukcja 5–10% początkowej masy ciała w ciągu 3–6 miesięcy. Uzyskanie takiego wyniku i utrzymanie zmniejszonej masy ciała przynosi istotne korzyści zdrowotne. Wartość energetyczna zalecanej diety nie może być jednak mniejsza od wartości koniecznej do utrzymania podstawowej przemiany materii, ponieważ grozi to niedoborami składników odżywczych. Dlatego ważne jest dbanie o zbilansowanie diety w celu zapobiegania niedoborom żywieniowym, co wymaga zachowania właściwych proporcji głównych składników odżywczych, czyli białek, tłuszczy, węglowodanów i błonnika. Ważne jest spożywanie 3-5 posiłków na dobę, bez podjadania pomiędzy nimi oraz z zachowaniem przerwy nocnej.

Aktywność fizyczna u pacjentów z otyłością olbrzymią

Każdej osobie dorosłej chorującej na otyłość sugeruje się zwiększenie aktywności fizycznej, która jest integralnym elementem terapii otyłości, a jednocześnie podstawową składową zdrowego stylu życia. Zgodnie z wytycznymi WHO osobom z nadwagą i otyłością rekomenduje się podejmowanie w ciągu tygodnia regularnej aktywności fizycznej (≥30–60 min wysiłku wytrzymałościowego ≥5 ×/tydz.), gdyż jest ona istotna dla utrzymania dobrego stanu zdrowia. Zaleca się także przeprowadzanie ≥2 ×/tydz. treningu siłowego obejmującego wszystkie grupy mięśniowe, co sprzyja utrzymaniu beztłuszczowej masy ciała i poprawie mobilności, a podczas redukcji masy ciała zapobiega utracie tkanki mięśniowej.
Rodzaj aktywności należy dobierać w zależności od stopnia otyłości pacjenta, jego wieku, ale także zaawansowania procesów zwyrodnieniowych narządu ruchu oraz samej reakcji na proponowaną formę aktywności ruchowej. Do najbezpieczniejszych aktywności, które nie obciążą dodatkowo powierzchni stawowych kręgosłupa i kończyn dolnych zalicza się przede wszystkim jazdę na rowerze i aktywność w wodzie. Jeśli nie występuje ryzyko zaostrzenia zmian zwyrodnieniowych narządu ruchu, można również wybrać nordic walking, szybki marsz czy wchodzenie po schodach. Wszelkie aktywności fizyczne powinny być przeprowadzane pod nadzorem medycznym i rehabilitacyjnym, nie wolno ryzykować ich doboru na własną rękę.
Zaleca się wybór takich ćwiczeń, których wykonywanie nie sprawia trudności i jest dla pacjenta przyjemne. Poza ćwiczeniami należy zwiększyć codzienną aktywność, np. nie korzystać z windy, chodzić w czasie rozmowy telefonicznej.

Leczenie farmakologiczne

Farmakologiczne leczenie otyłości ma na celu nie tylko osiągnięcie redukcji masy ciała, ale również poprawę przebiegu lub remisję chorób i zaburzeń, które występują u chorych na otyłość. Dodatkową korzyścią jest także zmniejszenie ryzyka rozwoju innych powikłań otyłości. W przypadku otyłości olbrzymiej rekomendowane jest długoterminowe stosowanie zindywidualizowanej farmakoterapii jako dodatkowego aspektu do zmiany stylu życia. Właściwy dobór leku dobrany do potrzeb pacjenta, jego problemów zdrowotnych i zaburzeń metabolizmu oraz czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, a także chorób współtowarzyszących daje możliwość skutecznej redukcji masy ciała i poprawę zaburzeń. Niezmiernie ważna jest w tej kwestii także identyfikacja problemów psychologicznych, depresji, zaburzeń jedzenia i emocji związanych z jedzeniem oraz ocena nawyków żywieniowych.
Obecnie w Polsce dostępne są trzy leki wspomagające leczenie nadwagi i otyłości:

• Orlistat (inhibitor lipaz przewodu pokarmowego), który ma zastosowanie wyłącznie u pacjentów preferujących pokarmy tłuste i niemających problemów z kontrolą ilości pobieranego pokarmu (nie wpływa na odczucie sytości i apetyt);
• chlorowodorek bupropionu i chlorowodorek naltreksonu, które dzięki synergistycznemu działaniu zmniejszają ilość spożywanego pokarmu. Bupropion i naltrekson działają na jadra podkorowe mózgu wpływając na tzw. układ nagrody. Oba związki działają synergitycznie (wzmacniają swoje działanie) stymulując uczucie sytości, zmniejszają potrzebę poszukiwania pokarmu w celu nie związanym z zaspokojeniem głodu a jedynie w celu odczucia przyjemności.
• Liraglutyd jest prekursorem nowej grupy leków zwanych analogami GLP-1 (glukagonopodobnego peptydu-1). Lek hamuje opróżnianie żołądka, zmniejsza masę ciała oraz masę tłuszczową poprzez zmniejszenie łaknienia. Zwiększa uczucie sytości po posiłku.

Wymienione grupy leków muszą być stosowane pod kontrola lekarską. Możliwe jest ich kojarzenie ze sobą w celu poprawy skuteczności leczenia farmakologicznego.
Warto w tym miejscu podkreślić, iż farmakoterapia nie zastępuje zmiany nawyków żywieniowych i zwiększonej aktywności fizycznej, a jedynie uzupełnia i pomaga choremu wdrożyć postępowanie niefarmakologiczne.

Chirurgiczne leczenie otyłości

W wielu przypadkach po próbie leczenia zachowawczego następuje nawrót otyłości, często sytuacja wraca do wartości sprzed próby, a niejednokrotnie do wartości przekraczających wyjściowe, co prowadzi do postępu choroby. W takiej sytuacji zabiegi chirurgiczne przeprowadzane przez chirurga metabolicznego - bariatrę stanowią jedyną metodę leczenia otyłości olbrzymiej o udowodnionej skuteczności. Warto w tym miejscu podkreślić, że leczenie chirurgiczne to nie tylko leczenie nadmiernej masy ciała pacjenta. Znacznie ważniejsze są tu efekty metaboliczne zabiegu, które prowadzą do ustępowania powikłań otyłości, a przede wszystkim do ustępowania chorób przez nią spowodowanych. Udowodniono, że leczenie operacyjne wydłuża ich życie, jednocześnie znacząco poprawiając jego jakość.
Kryteria kwalifikacji do operacyjnego leczenia otyłości olbrzymiej opierają się na ocenie wskaźnika masy ciała (BMI). Wskazaniem do chirurgicznego leczenia otyłości olbrzymiej są wskaźnik masy ciała (BMI) równy lub wyższy niż 40 kg/m2 oraz  wskaźnik masy ciała (BMI) w przedziale 35-40 kg/m2 u chorych, u których chirurgicznie indukowana redukcja masy ciała może przynieść potencjalną poprawę w zakresie chorób wywołanych otyłością, na przykład:

• cukrzyca typu 2;
• nadciśnienie tętnicze;
• choroby układu sercowo-naczyniowego;
• zespół bezdechu sennego, zespół hipowentylacji spowodowany otyłością;
• choroby stawów wymagające leczenia operacyjnego;
• niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby i niealkoholowe  stłuszczenie wątroby;
• hiperlipidemia (stan zaburzeń poziomu frakcji cholesterolu i trójglicerydów w osoczu krwi);
• bezpłodność żeńska, w tym związana z zespołem policyklicznych jajników;
• istotne wskazania społeczne lub psychologiczne;
• sytuacje gdy otyłość jest powodem dyskwalifikacji od istotnej formy leczenia zabiegowego w zakresie innych specjalności (np. zabiegi ortopedyczne, zabiegi neurochirurgiczne, chirurgia przepuklin).

Istnieje także szereg przeciwwskazań do wykonania operacji bariatrycznej, dzieli się je na względne oraz bezwzględne. Do względnych zalicza się między innymi ciężką niewydolność krążeniowo-oddechową, aktywną chorobę wrzodową czy marskość wątroby i towarzyszące jej nadciśnienie wrotne. Przeciwwskazaniem takim będzie także brak współpracy ze strony pacjenta, co odzwierciedli zwiększenie masy ciała w okresie poprzedzającym operację. Do przeciwwskazań bezwzględnych należą natomiast następujące przykładowe choroby:
ciężkie zaburzenia krzepnięcia krwi;

• czynne uzależnienia od alkoholu i narkotyków;
• wyniszczające organizm choroby, np. nowotwory, AIDS;
• brak pełnego przekonania co do słuszności wyboru leczenia operacyjnego;
• zwiększenie masy ciała w okresie bezpośrednio poprzedzającym zabieg operacyjny świadczący o braku współpracy z pacjentem;
• brak możliwości udziału w stałej długoterminowej kontroli po leczeniu operacyjnym;
• okres 12 miesięcy poprzedzający planowaną ciążę, ciąża i karmienie (do czasu rozwiązania i zakończenia laktacji).

Otyłość olbrzymia u dzieci

W Polsce gwałtownie rozprzestrzenia się także otyłość olbrzymia u dzieci i młodzieży, u których najważniejsze jest postępowanie związane ze stylem życia. Ze względu na fakt, że przyrost masy ciała w polskiej populacji dzieci i młodzieży jest najszybszy w Europie, konieczne jest podjęcie zdecydowanych działań, w tym również rozważenie wykorzystania leczenia farmakologicznego u chorych na otyłość w wieku poniżej 12 lat.

Źródła:
Budzyński A., Major P., Głuszek S., et al., Polskie rekomendacje w zakresie chirurgii bariatrycznej i metabolicznej, https://wssk.wroc.pl/files/upload/files/Polskie%20wytyczne%20leczenia%20bariatrycznego.pdf
Cyganek K., Farmakologiczne leczenie otyłości w świetle polskich zaleceń, Diabetologia; 08/2022;
Grabowska A., et. al, Czy nadwagę mamy we krwi? Pacjent z otyłością olbrzymią, czynniki prowadzące do otyłości; Forum Medycyny Rodzinnej; 4/2020; 181-184;
https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/otylosc-choroba-wagi-ciezkiej,7355.html
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość, Rekomendacje Polskiego Towarzystwa leczenia otyłości, Medycyna Praktyczna; 2022;
Olszanecka-Glinianowicz M., Bieńkowski P., Szulc A., et al., Leczenie nadwagi i otyłości – kto kiedy i jak? Interdyscyplinarne stanowisko Zespołu Ekspertów, Nutrition, Obesity &Metabolic Surgery; 2018; 5;
Program kompleksowej opieki medycznej dla chorych na otyłość olbrzymią leczoną chirurgicznie, https://www.gov.pl/web/zdrowie/program-kompleksowej-opieki-medycznej-dla-chorych-na-otylosc-olbrzymia-leczona-chirurgicznie
Puls medycyny, Otyłość olbrzymia u dzieci - polscy naukowcy zbadają jej genetyczne podłoże; 03/2022;
Puls Medycyny, Operacja bariatryczna zmniejsza ryzyko chorób związanych z otyłością, 01/2020;
Sajdak W., Otyłość olbrzymia. Kiedy i dlaczego występuje, jak ją leczyć?, https://dietetycy.org.pl/otylosc-olbrzymia/ 30.08.2022;
Wąsowski M., Walicka M., Marcinowska-Suchowierska E., Otyłość – definicja, epidemiologia, patogeneza, Postępy Nauk Medycznych, t. XXVI, nr 4, 2013, s: 301-306.