Zespół Sandifera u niemowląt: czym jest i jak się objawia?

Zespół Sandifera to grupa zaburzeń ruchowych, które najczęściej pojawiają się u dzieci, gdy występujący refluks żołądkowo-przełykowy utrzymuje się powyżej 6. miesiąca życia. Diagnozowany jest zwykle u niemowląt, u starszych dzieci może towarzyszyć niektórym chorobom neurologicznym. Wyjaśniamy, co to jest zespół Sandifera, jakie objawy występują w związku z nim oraz jakie jest w tym przypadku leczenie.

Co to jest refluks przełyku?

Choroba refluksowa przełyku lub refluks żołądkowo-przełykowy (czyli GERD – z ang. gastroesophageal reflux disease) to zespół objawów oraz zmian zapalnych błony śluzowej przełyku, które spowodowane są częstym cofaniem się treści żołądka do przełyku.

Refluks może przebiegać bez uszkodzenia śluzówki przełyku lub ze zmianami takimi jak nadżerki, dającymi w efekcie tak zwany przełyk Barretta. Mówimy wtedy o refluksowym, czyli nadżerkowym zapaleniu przełyku (RE). Na szczęście niewielki odsetek chorujących na chorobę refluksową ma przełyk Barretta.

Uszkodzenie śluzówki zależy od przedłużonego kontaktu błony śluzowej przełyku z cofającą się treścią pokarmową, zawierającą między innymi kwas żołądkowy, który może uszkodzić błonę śluzową.  

Refluks występuje, gdy zawodzą mechanizmy, które zabezpieczają przed cofaniem się zawartości żołądka do przełyku, czyli tzw. mechanizmy antyrefluksowe. Należy do nich bariera antyrefluksowa, której częścią jest wysokie napięcie dolnego zwieracza przełyku, odnogi przepony, więzadło przeponowo-przełykowe, ostry kąt Hisa oraz zastawka powstająca z fałdów śluzówki. Ważny jest także mechanizm sprawnego oczyszczania przełyku i odporność nabłonka przełyku na działanie substancji drażniących. 

Gdy mechanizmy te zawodzą lub nie są jeszcze dobrze wykształcone (co występuje dość często u niemowląt), pojawia się refluks. Jego objawy zależą od wieku pacjenta. U starszych dzieci i u osób dorosłych typowym objawem jest zgaga, dysfagia (zaburzenia połykania) i odynofagia, czyli ból podczas połykania odczuwany w nadbrzuszu i za mostkiem.

U niemowląt i młodszych dzieci refluks żołądkowo-przełykowy daje takie objawy jak ulewanie pokarmu, częste odbijanie, wymioty, nudności oraz fetor ex ore, czyli nieświeży oddech, 

U dzieci cierpiących na refluks mogą być także obserwowane nietypowe jego objawy takie jak rozdrażnienie, niepokój, zaburzenia snu, niechęć do jedzenia, zahamowanie rozwoju, a także przewlekła niedokrwistość i hipoproteinemia (niedobór białek).

Refluks może także dawać takie nietypowe objawy jak zapalenie dróg oddechowych. Może się wtedy pojawić przewlekła chrypka, kaszel, zapalenie gardła, krtani, bezdech, a czasem nawet zapalenie ucha środkowego i nosogardła, a w  konsekwencji - zatok. Mogą pojawić się objawy dotyczące układu krążenia, na przykład ból w klatce piersiowej, bradykardia (spowolnione tętno) czy kołatanie serca.

Do nietypowych objawów refluksu zalicza się także zespół Sandifera, który według szacunków występuje u około 1 procenta dzieci z refluksem żołądkowo-przełykowym i pojawia się najczęściej pomiędzy 8. a 36. miesiącem życia.

Zespół Sandifera – co to jest? 

Zespół Sandifera to zespół napadowych, nawracających zaburzeń ruchowych, których mechanizm nie został do końca poznany. Występuje najczęściej u dzieci z refluksem żołądkowo-przełykowym. Może także wystąpić u dzieci z przepukliną rozworu przełykowego, czyli chorobą, w wyniku której część żołądka przemieszcza się do klatki piersiowej przez otwór przepony.

Zespół Sandifera może także występować u dzieci ze schorzeniami alergicznymi lub z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego, takimi jak na przykład mózgowe porażenie dziecięce.

Szacuje się, że u około jednej trzeciej dzieci ze schorzeniami neurologicznymi obserwuje się występowanie patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego.

Związane jest to z pozycją leżącą, w jakiej przeważnie przebywają te dzieci, z ich płynną dietą, terapią lekami obniżającymi napięcie mięśniowe i zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego. 

Napady w zespole Sandifera mogą być długotrwałe lub przemijające. Ich nasilenie bywa związane z ciężkością refluksu. 

Zespół Sandifera u niemowląt – objawy 

U jednego procenta dzieci z refluksem zaczyna się zespół Sandifera.

Gdy występuje zespół Sandifera objawy dotyczą takich zachowań  niemowląt jak drażliwość, płacz, czasami zwrot głowy i gałek ocznych w jedną stronę, niekiedy kręcz szyi oraz ruchy dystoniczne, czyli ruchy powodujące wyginanie, skręcanie i naprężanie głowy w bok lub w tył, czasami całego ciała, prowadzące do przyjmowania nienaturalnej postawy. 

Charakterystyczne dla zespołu Sandifera jest to, że objawy występują podczas karmienia lub po nim.

Ruchy takie mogą być mechanizmem obronnym przed zachłyśnięciem się lub reakcją obronną, na przykład na ból brzucha.

Ponieważ dziecko z powodu dolegliwości, które odczuwa, często wykazuje niechęć do jedzenia, może to prowadzić do wystąpienia anemii i małego przyrostu masy ciała.

Zespół Sandifera u niemowląt – leczenie

Zespół Sandifera u niemowląt nie jest łatwy do zdiagnozowania, gdyż jego objawy mogą być łagodne albo mogą przypominać inne schorzenia, na przykład padaczkę.

Zwykle niepokój rodziców budzą objawy takie jak wymioty czy utrata wagi dziecka, a także objawy ze strony układu oddechowego, na przykład kaszel.

W celu diagnostyki choroby lekarz podstawowej opieki zdrowotnej przeprowadza wywiad, rozmawiając z rodzicami dziecka oraz przeprowadza badania fizykalne. Dzieci, u których podejrzewa się zespół Sandifera, powinny trafić pod opiekę dziecięcej poradni gastroenterologicznej.

Kolejnym etapem diagnostyki są specjalistyczne konsultacje gastroenterologiczne, w zakresie których wykonuje się 24-godzinną ph-metrię, która polega na pomiarze pH w jednej trzeciej dolnego przełyku przez co najmniej 18 godzin (w tym przez całą noc). W tym celu zakłada się u dziecka przeznosowo sondę, która służy do pomiaru pH treści przełyku.

Impedancja przełyku to badanie, które daje możliwość diagnostyki refluksu żołądkowo-przełykowego, natomiast manometria przełyku – pozwala ocenić górny i dolny zwieracz przełyku oraz jego trzon.

Badanie RTG z kontrastem pozwala wykluczyć zaburzenia rozwojowe i inne zmiany, które mogą mieć miejsce w górnym odcinku przewodu pokarmowego, a badanie endoskopowe – umożliwia ocenę zmian morfologicznych w przełyku pod kątem zapalenia przełyku, zwężeń, owrzodzeń, przetok oraz przełyku Berretta.

Natomiast badanie scyntygraficzne wykonuje się, gdy na skutek refluksu treść pokarmowa jest zarzucana do dróg oddechowych. 

Większość tych badań wykonuje się w warunkach szpitalnych.

W ramach profilaktyki w warunkach domowych rodzicom zaleca się prowadzenie dziennika karmienia dziecka, który pozwala określić i monitorować występujące nieprawidłowości.

Ponieważ zespół Sandifera u niemowląt przeważnie towarzyszy chorobie refluksowej przełyku, leczenie dotyczy tego schorzenia, jako przyczyny. Najczęściej stosuje się w tym celu leki neutralizujące sok żołądkowy, takie jak inhibitory pompy protonowej (IPP) oraz leki antyhistaminowe. 

Stosuje się także prokinetyki, czyli leki, które powodują wzrost amplitudy skurczów mięśni gładkich i przesuwanie treści pokarmowej do dalszych odcinków przewodu pokarmowego, aby nie zalegała w żołądku.

W celu łagodzenia objawów zaleca się częstsze karmienie dziecka, ale mniejszymi porcjami, niekiedy zagęszczanie posiłków, trzymanie dziecka po jedzeniu w pozycji pionowej, a także wzmacnianie mięśni brzucha dziecka przez odpowiednie ćwiczenia.

W niektórych przypadkach jednak zespół Sandifera może wymagać operacji. Może tak być u starszych dzieci, gdy choroba towarzyszy schorzeniom neurologicznym, gdy występuje przepuklina rozworu przełykowego albo bezdechy 

Konieczne jest wtedy leczenie wysoce specjalistyczne z ewentualną możliwością leczenia chirurgicznego. 

Mimo wszystko często zespół Sandifera u niemowląt ustępuje samoistnie, gdy wzmacniają się mięśnie przełyku, zaczyna prawidłowo działać bariera antyrefluksowa i w efekcie refluks mija.

Źródła: 
Więcek S., Woś H., Grzybowska-Chlebowczyk U., Zaburzenia połykania u dzieci i niemowląt, W: Studia z logopedii i neurologopedii, red. Nowakowska-Kempna I., Akademia Ignatianum, Wydawnictwo WAM, Kraków 2012, 13-32
Masztalesz A., Mueller L., Wesołowska M., et. al., Trudności diagnostyczne w padaczkach wieku niemowlęcego ze szczególnym uwzględnieniem zespołu Sandifera, Neurologia Dziecięca, 2010, 19(37), 87-91
Piasecka A., Iwańczak B., Choroba refluksowa przełyku u dzieci – objawy pochodzące z układu oddechowego i krążenia, Advances in Clinical and Experimental Medicine, 2006, 15 (5), 941-948
Rosen R., Vandenplas Y., Singendonk M., et. al, Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition,2018, 66 (3), 516–554