Choroby autoimmunologiczne to schorzenia, które charakteryzują się nieprawidłowym funkcjonowaniem układu odpornościowego człowieka. W wyniku określonych zaburzeń część tkanek układu identyfikowana jest jako obca i rozpoczyna się skierowany przeciwko nim atak z wykorzystaniem różnego rodzaju mechanizmów immunologicznych. Do jednej z takich chorób autoimmunologicznych zalicza się toczeń rumieniowaty układowy, który jest poważną chorobą, dotykającą w większości przypadków kobiet. Czym jest toczeń rumieniowaty układowy, jakie są przyczyny zachorowania na tę chorobę, jakie towarzyszą mu objawy, jak wygląda diagnostyka i leczenie SLE – o tym w poniższym artykule.

Czym jest toczeń rumieniowaty układowy?

Toczeń rumieniowaty może występować w postaci skórnej, układowej i polekowej. Toczeń skórny (postać skórna tocznia)– zazwyczaj ogranicza się do skóry i można go zidentyfikować dzięki wysypce pojawiającej się na twarzy, szyi lub skórze głowy, przykładem może być toczeń rumieniowaty krążkowy - postać ogniskowa lub przewlekła tocznia rumieniowatego. Warto w tym miejscu wspomnieć o wątku trądzik różowaty a toczeń rumieniowaty. Trądzik różowaty (rosacea) jest bowiem przewlekłą i nawrotową chorobą zapalną, dermatozą, przy której występuje morfologiczne podobieństwo wykwitów do zmian występujących w przebiegu tocznia rumieniowatego.
Toczeń układowy – może objąć skórę, stawy i prawie każdy organ lub układ ciała. Toczeń polekowy wywołują leki (np. wybrane antybiotyki, niektóre leki kardiologiczne). Stan osób z toczniem polekowym zazwyczaj poprawia się po zaprzestaniu stosowania farmaceutyku, który wyzwolił chorobę.  
Toczeń  rumieniowaty skórny to najczęściej występujący typ tej choroby, przypadek ten dotyczy skóry, a nie dotyczy zmian narządowych. Toczeń rumieniowaty układowy może mieć różny przebieg, nawet taki, w którym może potencjalnie zagrażać życiu. Często jednak notuje się łagodne przypadki choroby. Toczeń rumieniowaty układowy (SLE - systemic lupus erythematosus) nazywany trzewnym jest przewlekłą, niezakaźną chorobą autoimmunologiczną, której towarzyszą różne objawy kliniczne i zaburzenia immunologiczne. Chorobę cechuje trudny do przewidzenia przebieg z okresami zaostrzeń i remisji. Jest to choroba zapalna tkanki łącznej o różnorodnej manifestacji klinicznej oraz serologicznej. W wyniku złożonych zaburzeń układu odpornościowego i przewlekłego procesu zapalnego dochodzi do uszkodzenia wielu narządów i tkanek. Stopniowo zapaleniem mogą zostać objęte nerki, stawy, układ nerwowy i inne tkanki. SLE może rozwinąć się w każdym momencie, niemniej jednak najczęściej dotyka pacjentów pomiędzy 16 a 55 rokiem życia, w tym głównie kobiet. Stosunek zachorowań kobiet do mężczyzn wynosi 9:1, co może wskazywać na rolę hormonów płciowych w patogenezie choroby. Szacuje się, że około 15 – 20% przypadków SLE rozpoznaje się u dzieci. Toczeń u noworodków jest konsekwencją obecności przeciwciał anty-Ro (SSA) lub anty-La (SSB) u matki. Przenikają one przez łożysko, co w konsekwencji prowadzi do wywołania u dziecka objawów choroby. Szacuje się, że dotyczy to około 3% wszystkich ciąż. Jeśli chodzi o powikłanie tocznia u noworodków może nim być wrodzony blok serca. Dlatego serce płodu powinno być często badane począwszy od 16. tygodnia ciąży. Dodatkowymi objawami u noworodków może być żółtaczka oraz zmiany skórne.
 

Przyczyny tocznia rumieniowatego

Przyczyny zachorowania na toczeń rumieniowaty nie są znane medycynie. Twierdzi się, że pewną rolę w patologii tego schorzenia mogą odgrywać czynniki genetyczne, środowiskowe, a także że może mieć ono podłoże hormonalne (częściej występuje u kobiet w wieku rozrodczym lub stosujących estrogenową terapię zastępczą). Kobiety w wieku rozrodczym (15-40 lat) są aż 9-krotnie razy bardziej narażone na zachorowanie na TRU niż mężczyźni w tym samym wieku. Toczeń może współistnieć z innymi chorobami autoimmunizacyjnymi - zespołem Sjogrena, zapaleniem tarczycy, niedokrwistością hemolityczną oraz pierwotną małopłytkowością immunologiczną (ITP). Wykazano również, że ekspozycja na niektóre leki czy związki chemiczne, w tym rtęć, krzemionka czy chlorowcopochodne węglowodory powodują zwiększone ryzyko wystąpienia tocznia. Objawy kliniczne chorych są jednak często zmienne i niestałe, a dodatkowo część z nich nie jest charakterystyczna wyłącznie dla tej choroby, co może powodować duże trudności diagnostyczne.

Jak częste są zachorowania na toczeń rumieniowaty układowy?

Dokładne dane na temat częstości występowania tej choroby w Polsce nie są dostępne. Szacuje się jednak, że schorzenie rozpoznaje się u około 20 000 osób, z których około 1/5 jest corocznie hospitalizowana.

Objawy tocznia rumieniowatego układowego

Objawy SLE mogą być różne i mogą nasilać się, a następnie ustępować. Okresy zaostrzeń i remisji mogą być powodowane zwiększonym wysiłkiem fizycznym, nagminnym stresem, czynnikami zewnętrznymi, w tym ekspozycją na słońce. Przy stanie zaostrzenia mogą pojawić się nowe objawy w stosunku do tych, które występowały w przeszłości. U kobiet nasilenia mogą być spowodowane ciążą lub okresem tuż po porodzie. SLE może być przyczyną poronień.  
Do objawów towarzyszących zachorowaniu na toczeń rumieniowaty obwodowy zaliczane są:

• zmiany skórne;
• nadwrażliwość na światło słoneczne (promieniowanie ultrafioletowe powoduje uszkodzenie komórek naskórka);
• ból i stany zapalne stawów (najczęściej nadgarstkowe, stawy palców rąk, kolanowe i stawy stóp);
• ból mięśni (różne nasilenie tzw. ‘wędrującego’ bólu);
• gorączka;
• częste osłabienie;
• spadek masy ciała;
• wypadanie włosów;
• pokrzywka na skórze;
• zapalenie błon surowiczych – opłucnej i/lub osierdzia;
• zmiany w nerkach – utrzymująca się proteinuria (białkomocz) lub obecność wałeczków nerkowych w moczu.

Jeśli chodzi o narząd ruchu, w przebiegu choroby możliwe jest zajęcie wszystkich stawów, jednak najczęściej dotyczy ono stawów kolanowych, nadgarstkowych i drobnych stawów rąk. Mogą towarzyszyć mu guzki podobne do reumatoidalnych, którym będą towarzyszyły deformacje stawów. Ból stawów z reguły przemieszcza się z jednego miejsca w kolejne, jeśli jednak będzie długo utrzymywał się w jednym stawie, jest to objaw alarmujący, wymagający wykluczenia nakładającej się innej przyczyny, wśród nich aseptycznej martwicy kości lub zakażenia stawu. Toczeń rumieniowaty układowy może powodować zmiany o charakterze zapalnym w obrębie ścięgien i z czasem doprowadzić do ich samoistnego zerwania (ścięgno rzepki czy Achillesa). Charakterystyczne są również podwichnięcia stawów śródręczno-paliczkowych i śródstopno-paliczkowych.
Pacjenci z toczniem rumieniowatym układowym często mają problemy z nerkami, rozwija się u nich kłębuszkowe zapalenie nerek, która może prowadzić do ich niewydolności.  
Charakterystyczny rumień na twarzy w kształcie motyla pojawia się tylko w części przypadków, stąd utrudniona diagnostyka.

Diagnostyka - jak przebiega rozpoznanie tocznia u pacjentów?

Choroba jaką jest toczeń ma złożony charakter oraz nie do końca poznany mechanizm. Jej przebieg również jest trudny do przewidzenia. Samo potwierdzenie wstępnego rozpoznania tocznia jest złożone i wymaga wywiadu z pacjentem, badań laboratoryjnych oraz obrazowych. Istnieje szereg parametrów branych pod uwagę przy tworzeniu kryteriów diagnozy dla tocznia. Wśród badań mogących posłużyć diagnostyce SLE wymienia się następujące badania immunologiczne:

• morfologia krwi – limfopenia (poniżej 1500/mm³) lub leukopenia (poniżej 4000/mm³) lub niedokrwistość hemolityczna z retikulocytozą trombocytopenia (poniżej 100 000/mm³);
• przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) – w większości przypadków wynik dodatni;
• przeciwciała anty-Sm – obecne tylko u chorych z SLE;
• przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA (anty-dsDNA) – wysoki wynik jest charakterystyczny dla aktywnej formy SLE, szczególnie częste przy  zajęciu nerek;
• czynnik reumatoidalny (RF) – wynik może być dodatni lub ujemny;
• szybkość opadania krwinek czerwonych (OB) – wzrasta w stanach zapalnych;
• badania moczu – mogą wykazać obecność krwi, wałeczków lub białka;
• inne.

Jeśli chodzi o badania pozalaboratoryjne, można również zlecić badanie RTG, by wykryć procesy zapalne w obrębie klatki piersiowej.  

Leczenie tocznia rumieniowatego

Leczenie tocznia rumieniowatego ze względu na brak specyficznego leku na tę chorobę polega na łagodzeniu towarzyszących jej objawów chorobowych, a także minimalizowanie okresów zaostrzenia choroby oraz na łagodzeniu jej powikłań. Łagodzenie objawów chorobowych polega na przyjmowaniu leków uśmierzających ból i stany zapalne. Najczęściej stosowanymi lekami są:

• ibuprofen i naproksen, czyli niesteroidowe leki przeciwzapalne, które mają za zadanie złagodzić ból i sztywność stawów;
• kremy i maści chroniące przed promieniowaniem UV;
• leki przeciwmalaryczne - stosowane w łagodnych przypadkach pozwalają zmniejszyć dolegliwości skórne;
• kortykosteroidy - są podstawową grupa leków stosowaną w leczeniu tocznia rumieniowatego układowego, stosowane są doustnie i dożylnie;
• inne leki immunosupresyjne - stosowane w momencie, gdy kortykosteroidy nie przynoszą poprawy, lub w celu zmniejszenia dawki steroidów, w przypadkach, w których choroba przybiera bardziej agresywny przebieg;
• leki regulujące gospodarkę lipidową;
• środki pomocne w stanach leczenia zaburzeń psychicznych.

Ważne jest, by pacjent był pod stałą opieką lekarza, jakim w tym przypadku jest dermatolog i reumatolog. W celu zmniejszenia częstotliwości okresów zaostrzenia choroby zalecany jest odpoczynek, unikanie sytuacji stresowych oraz unikanie ekspozycji skóry na promienie słoneczne. Należy również wyeliminować substancje, które powodują zaostrzenie objawów. Ważne by unikać zakażeń i szczepić się ochronnie oraz dobierać właściwe metody antykoncepcji.  
Toczeń jest chorobą, której leczenie może wymagać zasięgnięcia pomocy u grup wsparcia. Kontakt z innymi cierpiącymi na tę chorobę lub ze specjalistami może pomóc w ograniczeniu stresu i nauczeniu się funkcjonowania z toczniem na co dzień.

Możliwe powikłania przy chorobie

Jeśli chodzi o możliwe powikłania przy toczniu rumieniowatym obwodowym, to do najczęstszych w obrębie układu sercowo-naczyniowego należą: przedwczesna choroba wieńcowa, zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, uszkodzenie zastawek serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie płucne, powikłania zakrzepowo-zatorowe, nadciśnienie tętnicze oraz niewydolność serca. Szczególne znaczenie w rokowaniu ma przedwczesna progresja choroby, jaką jest miażdżyca prowadząca między innymi do rozwoju choroby wieńcowej, zwłaszcza u młodych kobiet.  U niektórych pacjentów notowana jest osteoporoza, zespół antyfosfolipidowy, suchość oka oraz fibromialgia.
Do możliwych powikłań tocznia należą także poważne uszkodzenie nerek (w tym niewydolność), zakażenia, zakrzepica, nowotwory, drgawki, powikłania w okresie ciąży.
Podsumowując,  bez względu na rodzaj tocznia, trzeba mieć świadomość, że jest to choroba poważna, trudna do zdiagnozowania oraz leczenia, przez co stanowi niesłychanie trudny problem terapeutyczny. Szybka diagnoza choroby i wdrożenie odpowiedniego leczenia ma natomiast kluczowe znaczenie dla sukcesu terapeutycznego i pozwala zapobiec wielu powikłaniom.
 
Źródła:
Bryl M., Epidemiologia występowania tocznia układowego oraz skórnych postaci tocznia, https://www.termedia.pl/dermatologia/Epidemiologia-wystepowania-tocznia-ukladowego-oraz-skornych-postaci-tocznia-,23835.html
Chrzanowska A., Irzyk K., Dudzik-Niewiadomska I., et al., Zmiany w układzie krążenia u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym, Folia Cardiologica;11(2); 2016; s. 112-114;
Romanowski M., Toczeń rumieniowaty układowy i reumatoidalne zapalenie stawów diagnostyka i fizjoterapia, Praktyczna fizjoterapia i rehabilitacja; 01/2018;
Samotij D., Leczenie tocznia rumieniowatego układowego— wyzwania i perspektywy na przyszłość; Varia Medica tom 2, nr 5; 2018; s. 430–432;
Woźniacka A., Sysa-Jędrzejowska A., Reich A., et al., Skórna postać tocznia rumieniowatego. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego; Przegląd Dermatologiczny; nr 105/2018.