Wstrząs kardiogenny występuje wówczas, gdy serce nie może pompować wystarczającej ilości krwi. Skutkuje to spadkiem ciśnienia tętniczego krwi i może prowadzić do niewydolności wielu narządów oraz stanu zagrożenia życia. Wyjaśniamy, jakie są objawy wstrząsu kardiogennego i jak wygląda pierwsza pomoc w takich przypadkach.

Wstrząs kardiogenny najczęściej jest powikłaniem ostrego  zawału serca.  Występuje  u około 6-10 procent chorych z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, a w przypadku zawału bez uniesienia  odcinka ST– u około 4 procent pacjentów (ta nomenklatura odnosi się do zapisu ekg). 

Jest najgroźniejszym powikłaniem ostrego zawału serca, ponieważ śmiertelność w przypadku jego wystąpienia wynosi od 50 do 80 procent. 

Wstrząs kardiogenny może wystąpić w pierwszych dobach  incydentu wieńcowego. W większości przypadków jego objawy rozwijają się w ciągu od 6 do 10 godzin od przyjęcia do szpitala z rozpoznaniem zawału serca.

Szczególnie zagrożone wystąpieniem wstrząsu kardiogennego są osoby starsze, chorujące na cukrzycę, z przebytym wcześniej zawałem serca, z dużym obszarem serca objętym martwicą , a także takie, u których występują zaburzenia hemodynamiczne takie jak niskie ciśnienie tętnicze krwi i tachykardia (czyli przyspieszenie akcji serca do ponad 100 uderzeń na minutę).

Ostry zawał mięśnia sercowego stanowi przyczynę 81% przypadków wstrząsu kardiogennego, ale mogą go powodować także inne przyczyny. Należą do nich takie choroby jak ostre zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wsierdzia, zaburzenia rytmu serca, w tym nawracające migotanie komór, tętniak rozwarstwiający aorty, kardiomiopatia (schorzenie dotyczące budowy i czynności mięśnia sercowego), odrzucanie przeszczepionego serca czy niewydolność serca po zabiegach kardiologicznych i kardiochirurgicznych.

Do wstrząsu kardiogennego może także doprowadzić przedawkowanie niektórych leków, na przykład antagonistów wapnia, leków betaadrenolitycznych, leków przeciwdepresyjnych, przeciwpsychotycznych, naparstnicy czy przyjmowanie narkotyków.

Co to jest wstrząs kardiogenny? 

Wstrząs kardiogenny definiuje się jako skrajną formę niewydolności serca, podczas której następuje spadek rzutu minutowego poniżej 2,2 l/min/m2, co uniemożliwia utrzymanie prawidłowej perfuzji tkankowej (przepływu krwi przez tkanki i narządy) i prowadzi do narastania kwasicy metabolicznej na poziomie tkanek a w konsekwencji do uszkodzenia wielonarządowego. Stan taki w przypadku braku leczenie może doprowadzić do śmierci.

Wstrząs kardiogenny rozwija się wówczas, gdy uszkodzenie niedokrwienne dotyczy ponad 40% mięśnia lewej komory serca.

Podłożem wystąpienia wstrząsu kardiogennego jest niesprawność serca jako pompy. W przypadku innych wstrząsów występuje upośledzenie funkcji naczyń obwodowych lub spadek objętości krwi krążącej.

Wstrząs kardiogenny – objawy i pierwsza pomoc

Wstrząs kardiogenny daje specyficzne objawy. Rozpoznaje się go na podstawie kilku kryteriów. Jednym z kich jest niskie skurczowe ciśnienie tętnicze krwi. Standardy mówią o wartości poniżej 80 mm Hg w przypadku braku wspomagania farmakologicznego lub mechanicznego, albo o 90 mm Hg i poniżej przy wspomaganiu lub o spadku wartości ciśnienia o co najmniej 30 mm Hg w stosunku do wartości wyjściowej. 

Inne objawy to niski rzut serca, poniżej 2,2 l/min/m2, niezwiązany z takimi przyczynami jak hipowolemia (czyli spadek objętości krwi krążącej najczęściej w wyniku krwawienia), zaburzenia rytmu serca czy hipoksemia albo hiperfuzja obwodowa, czyli zaburzenia przepływu krwi w narządach. W badaniu fizykalnym stwierdza się zwykle obecność trzeciego tonu nad sercem, przepełnienie żył szyjnych oraz zastój nad polami płucnymi.

Hipoperfuzja narządów powoduje różnorodne objawy, na przykład neurologiczne, takie jak splątanie, zaburzenia świadomości czy objawy związane z niedokrwieniem jelit. Występuje oliguria, czyli skąpomocz (stan, w którym ilość oddawanego moczu spada do około 500 ml na dobę).

Można także obserwować takie objawy jak bladość, spocenie i ochłodzenie skóry, zdarza się jej sine zabarwienie, co wynika ze skurczu naczyń podskórnych (przykładowo uciśnięcie opuszki palca powoduje  zblednięcie skóry na dłużej niż 2 sekundy). 

Pojawia się ogólne osłabienie, bóle w klatce piersiowej oraz duszność.

Jak wygląda pierwsza pomoc, gdy podejrzewany jest wstrząs kardiogenny?

Gdy pacjent jest przytomny, najlepiej położyć go w pozycji, która odciąża serce, czyli z lekko podwyższonym tułowiem i jak najszybciej zadzwonić po pogotowie. Jeżeli znajdujemy się w pomieszczeniu, dobrze jest otworzyć okno, aby zapewnić dopływ świeżego powietrza.

Gdy osoba, u której podejrzewamy wstrząs kardiogenny, jest nieprzytomna, należy ją ułożyć w pozycji bocznej ustalonej. Wobec występującego zwykle obniżenia temperatury ciała, dobrze jest użyć koca termicznego lub przykryć pacjenta płaszczem czy kurtką.

Wstrząs kardiogenny to ostry stan niewydolności serca, trzeba więc liczyć się z tym, że może dojść do zatrzymania krążenia. W takiej sytuacji należy być gotowym do podjęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej, czyli wykonania masażu serca i sztucznego oddychania.

Masaż serca wykonujemy uciskając klatkę piersiową na głębokość 5 cm w dolnej połowie mostka 30 razy, a następnie wykonujemy dwa oddechy metodą usta-usta. Gdy nie ma możliwości wykonania oddechów ratowniczych, można ograniczyć się do uciskania klatki piersiowej.

Gdy mamy dostęp do defibrylatora AED (urządzenia takie są umieszczane w wielu publicznych miejscach), możliwe jest  użycie  go do przeprowadzenia defibrylacji (elektrowstrząs przy migotaniu komór w zapisie ekg). 

Wykonana niezwłocznie po wystąpieniu objawów zatrzymania krążenia resuscytacja krążeniowo-oddechowa zwiększa szanse na przeżycie pacjenta dwu- a nawet trzykrotnie. 

Wykonujemy te czynności do czasu przybycia zespołu ratownictwa medycznego.

Wstrząs kardiogenny – leczenie i rokowania

Podstawowym celem postępowania terapeutycznego w przypadku wstrząsu kardiogennego związanego z ostrym incydentem wieńcowym jest przywrócenie przepływu krwi w tętnicy odpowiedzialnej za zawał. 

Pacjent, u którego występuje wstrząs kardiogenny, powinien trafić do szpitala zapewniającego odpowiednie leczenie. Placówka taka powinna dysponować pracownią hemodynamiczną, w której przeprowadzane są zabiegi w zakresie kardiologii interwencyjnej.

Pacjent jest hospitalizowany na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej, gdzie na bieżąco monitorowane są parametry jego funkcji życiowych, takie jak liczba oddechów, saturacja krwi tętniczej, ciśnienie krwi, temperatura ciała. Monitorowany jest zapis EKG, diureza godzinowa.

Wykonywane są także badania, które mają określić przyczynę wstrząsu, między innymi echokardiografia, która pozwala na ocenę zaburzeń kurczliwości lewej komory i pomoże ocenić funkcję zastawek oraz parametry prawej komory serca. 

U pacjenta ze wstrząsem kardiogennym wykonuje się także zdjęcie radiologiczne (RTG) klatki piersiowej oraz zleca się wykonanie badań laboratoryjnych, takich jak morfologia krwi, oznaczenie markerów uszkodzenia mięśnia sercowego oraz przeciążenia objętościowego, a także parametry obrazujące funkcję nerek i wątroby, poziom elektrolitów, glukozy, białka C-reaktywnego i D-dimery. Wykonuje się także gazometrię krwi. Dodatkowym badaniem może być tomografia komputerowa klatki piersiowej.

Koronarografia  u wielu chorych wykazuje trójnaczyniową chorobę wieńcową, zwykle ze zmianami obejmującymi proksymalny odcinek gałęzi zstępującej lewej tętnicy wieńcowej

Jeżeli przyczyną wstrząsu był ostry zawał serca, przywrócenie perfuzji naczyniowej można uzyskać wykonując zabieg angioplastyki wieńcowej (czyli poszerzenia tętnic wieńcowych, zwane często „balonikowaniem”) lub pomostowania tętnic wieńcowych (by-passy czyli operacyjne wytworzenie nowych połączeń naczyniowych omijających zwężenie tętnicy). 

Jest to zgodne z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego opublikowanymi w roku 2012 oraz wytycznymi amerykańskich towarzystw – Kolegium Kardiologicznego  i Towarzystwa Kardiologicznego.

Należy wdrożyć także leczenie przyczynowe, takie jak fibrynoliza (rozpuszczenie zakrzepu), gdy występuje zatorowość płucna, perikardiocenteza (usunięcie płynu znajdującego się w worku osierdziowym poprzez jego nakłucie i odbarczenie), kardiowersja/ defibrylacja lub leczenie chirurgiczne. 

W leczeniu farmakologicznym stosuje się takie leki jak dobutamina, dopamina, noradrenalina, adrenalina czy inhibitory fosfodiesterazy,. Podaje się także leki moczopędne , takie jak furosemid, torasemid czy bumetanid. 

W przypadku wystąpienia niewydolności oddechowej pacjenta się intubuje i wentyluje mechanicznie.

Gdy wstrząs kardiogenny jest oporny na leczenie, można stosować wspomaganie krążenia za pomocą urządzenia LVAD (tzw, sztuczna komora), które czasowo zastępuje niewydolną lewą komorę serca, lub za pomocą kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IABP) przy zastosowaniu urządzenia pośrednio wspomagającego krążenie (używany jest tutaj balon napełniony helem wprowadzany do aorty przez tętnicę udową).

Rokowania w przypadku, gdy występuje wstrząs kardiogenny, jest poważne. Pomimo postępu, który dokonał się w ostatnich kilkudziesięciu latach w zakresie kardiologii inwazyjnej, śmiertelność u osób ze wstrząsem kardiogennym jest ciągle wysoka.

 

Źródła:
Kowalik R., Szczerba E., Wstrząs kardiogenny -definicja, przyczyny, postępowanie, Choroby Serca i Naczyń 2018, tom 16, nr 3, 188-192
Bednarz B., Wstrząs kardiogenny, Postępy Nauk Medycznych 2007, 2-3, 58-61
Zawiślak B., Tomala M., Depukat R., Intensywna terapia kardiologiczna, leczenie wstrząsu kardiogennego, Monografie po Dyplomie, nr 1 czerwiec 2021
Górecki A., Nagłe zatrzymanie krążenia – aktualne wytyczne postępowania resuscytacyjnego, Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2-3/2007, s. 87-97
Poloński L., Słonka G., Leczenie wstrząsu kardiogennego wikłającego zawał serca — nadal  więcej pytań niż jednoznacznych odpowiedzi, Choroby Serca i Naczyń, 2019, tom 16, nr 3, 188-196